全麻复合硬膜外阻滞不同给药方式用于上腹部手术的临床观察

　　作者：吴秀玲 作者单位：新疆石河子市人民医院麻醉科， 新疆石河子832000

　　【摘要】 目的：比较全麻复合硬膜外阻滞麻醉中局麻药硬膜外分次推注与硬膜外负荷剂量加微量泵持续注入的麻醉效果与安全性。方法：选择上腹部手术患者40例，随机分A、 B组，每组20例。2组硬膜外穿刺确定在硬膜外腔后全麻诱导，麻醉机控制呼吸，A组硬膜外注入0.5%左旋布比卡因4～8 ml，术中每2小时追加3~6 ml;B组0.5%左旋布比卡因负荷剂量3~5 ml后用微量泵以2~4 ml/h持续注入至术毕。术中连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、 收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)。结果：A组与B组比较,硬膜外用药5min时SBP、 DBP、 MAP差异有统计学意义(P<0.05)，A组硬膜外用药5 min时与麻醉前比较SBP、 DBP、 MAP差异有统计学意义(P<0.05)。结论：全麻复合硬膜外阻滞麻醉中，采用硬膜外微量泵恒速注药对病人生理干扰小，麻醉效果好，血流动力学平稳。

　　【关键词】 全麻 硬膜外注药 微量泵 上腹部手术

　　Combination of general anesthesia with epidural block in the different ways of administration on upper abdominal operation

　　WU Xiu-ling， SONG Bin， LIU Ai-ping

　　(Department of Anesthesiology, Third Affiliated Hospital，Medical College of Shihezi University, Shihezi 832000, China)

　　Abstract: Objective: To compare the effects and safety of the interval epidural infusion with those of the continuous one using micropump after initial loading dosage in the combination of general anesthesia with epidural block. Methods: The forty cases on upper abdominal operation were randomized into two groups (A and B) each of which contained twenty. The groups were simultaneously given general anesthesia induction and respiration controlled by anesthetic machine after epidural pin was ascertained in the cavitas epiduralis. The L-bupivacaine (0.5%, 4~8 ml) was infused initially before it (0.5%, 3~6 ml) was administrated in interval of every two hours during the operations in the group A. The loading dosage (0.5%, 3~5 ml) of L-bupivacaine was infused initially before it (0.5%, 2~4 ml/h) was given continuously with micropump in the group B until operation was finished. The continuous monitoring was carried out for ECG, HR, SPO2, SBP, DBP and MAP during operation. Results: Compared group A with B at 5 minutes in the epidural infusion, there were the statistical significancs in the SBP, DBP and MAP (P<0.05). Compared at 5 minutes in the epidural infusion with before combined anesthesia in the group A, there were the statistical significancs in the SBP, DBP and MAP (P<0.05). Conclusion: It suggested that continuous epidural infusion by micropump could make physiological function less affected, anesthesia effect satisfactory and haemodynamics steady for patients in the combination of general anesthesia with epidural block.

　　Key word： general anesthesia; epidural infusion; micropump; upper abdominal operation

　　全麻复合硬膜外阻滞麻醉是最近几年研究发展的方法。由于全麻药对循环系统的抑制，硬膜外阻滞后周围血管扩张，外周阻力下降和回心血量减少，低血压的发生率明显高于单纯全麻[1]。本研究通过对40例上腹部手术患者分别采用局麻药硬膜外分次推注与硬膜外负荷剂量加微量泵持续注入方法，比较全麻复合硬膜外阻滞硬膜外腔不同给药方法对患者血流动力学的影响。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选择复杂上腹部手术患者40例，男性 27例，女性13例，年龄37～71岁，平均年龄54岁。其中胃癌14例，胆管癌4例，食管癌11例，嗜铬细胞瘤3例，肠癌8例。ASAⅠ～Ⅱ级。 随机分为A组(局麻药硬膜外分次推注)与B组(硬膜外负荷剂量加微量泵持续注入局麻药)。2组患者年龄、性别、手术时间等无明显差异，具有可比性。

　　1.2麻醉方法所有患者入手术室先按要求分别于T6~7、T8~9、T9~10行硬膜外穿刺置管，注入试验量1%利多卡因3 ml。确定在硬膜外腔后开始全麻诱导，面罩吸氧，静脉注射咪唑安定0.04~0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、异丙酚1~1.5 mg/kg和维库溴胺0.1~0.15 mg/kg后气管插管，麻醉机控制呼吸。A组硬膜外再注入0.5%左旋布比卡因4～8 ml，术中每2小时追加3~6 ml;B组0.5%左旋布比卡因负荷剂量2~3 ml后用微量泵以2~4 ml/h持续注入至术毕。2组的全麻维持相同，用微量泵连续静脉输入异丙酚2 mg·kg-1·h-1，维库溴胺间断静脉注射维持肌松，按需吸入低浓度安氟醚，手术结束前半小时不再注入维库溴胺，关腹后停异丙酚、安氟醚。

　　1.3监测项目用惠普监护仪连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2);桡动脉穿刺置管有创监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP);记录麻醉前、硬膜外试验量后、气管插管后3 min、A组术中硬膜外给药后5 min和气管拔管后3 min各参数值;记录全麻和硬膜外用药量。

　　1.4统计学处理采用SPSS11.5软件包进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2组患者麻醉前、硬膜外试验量后、气管插管及拔管3 min时HR、SPO2、SBP、DBP、MAP无明显差异。A组与B组比较，硬膜外用药5 min时HR、 SPO2差异无统计学意义(P>0.05),SBP、 DBP、 MAP差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。A组与麻醉前比较，硬膜外用药5 min时HR、 SPO2差异无统计学意义(P>0.05)，SBP、 DBP、 MAP差异有统计学意义(P<0.05)。B组各参数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表1A、B组硬膜外用药5min各参数比较(略)

　　注：与A组比较， *P<0.05

　　表2A、B组硬膜外用药5 min与麻醉前各参数比较(略)

　　注：与用药5 min比较， *P<0.05

　　3讨论

　　临床上实施的上腹部大手术，用单一的麻醉方法往往难以满足临床需要。联合应用全麻和硬膜外麻醉，可减少全麻用药量，减轻气管插管的刺激，降低麻醉药对循环、呼吸系统的抑制，还可阻断肾上腺交感神经向心传导;利用各自特点可以克服单一麻醉之不足，从而提高麻醉质量，这种方法已被接受和应用[2]。但是传统的硬膜外麻醉方法是硬膜外穿刺成功后定时间段注射局麻药。硬膜外腔注射局麻药浓度不能保持恒定，因而麻醉效果不稳定，注药间隔时间、注药速度、剂量均具有盲目性。由于硬膜外一次给药量大且集中，局麻药阻滞了运动神经和交感神经的传出纤维，迷走神经兴奋反射性增强，故给药后血压波动大，明显低于麻醉前水平。随时间延长，麻醉药逐渐分解代谢，对神经阻滞作用逐渐消退，血压回升，追加麻醉药后血压再次下降，如此反复，对患者术中承受力、术后恢复、心功能会产生不利影响[3]。本研究表明,采用全麻(静吸复合)加硬膜外微量泵连续注药的方法，麻醉效果满意。本方法将硬膜外分次推注改为持续输注，单位时间内将局麻药少量、持续、均匀地注入硬膜外腔，维持麻醉药浓度恒定，克服分次注药量大且集中的缺点，避免了反复注局麻药引起的血流动力学波动[4]。手术中按需吸入低浓度安氟醚具有降低动脉压的作用,且麻醉时心率稳定,适合上腹部手术的选用。本研究结果表明,A组的血压波动大，B组血压循环平稳，微量泵恒速注药用于硬膜外麻醉可使局麻醉药吸收代谢更符合药代动力学，既能防止因间断注药引起的血压波动，又可防止间断注药镇痛不全和易逾量中毒的危险，对血液循环不稳定的患者尤为适用。江学成[5]研究证明，硬膜外腔泵注入麻醉药的方法有利于降低局麻药中枢性和心血管系统中毒的潜在危险。综上所述，全麻低浓度吸入安氟醚加硬膜外持续微量泵注药用于上腹部手术是一种有效且易于实施的方法，具有临床推广价值。全麻联合硬膜外连续注药，硬膜外的最佳用药剂量有待进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1]Yind XK, Xiang ZG, Prasai A, et al. The observation of response to cardiovascular system at periextubation period after continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia[J]. Nepal Med Coll J, 2003, 5(1):6-8.

　　[2]杨承祥, 邓硕曾. 硬膜外阻滞加全麻对体外循环应激反应的影响[J]. 中华麻醉学杂志,1996, 16(10):492-494.

　　[3]李明, 张鹤. 硬膜外加全麻用于右半肝切除术的麻醉处理[J]. 皖南医学院学报, 2000, 19(3):216.

　　[4]刘清娟. 全麻复合硬膜外阻滞不用给药方式用于胸腔手术的临床观察[J]. 实用医技杂志,2005, 12(1):85-86.

　　[5]江学成. 硬膜外腔泵注和推注利多卡因的血药浓度比较[J]. 中华麻醉学杂志, 1996, 16(2):88.