急性等容血液稀释联合控制性降压及氨基己酸在脊柱侧弯矫正术中的应用

　　作者：郑曼 作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008

　　【摘要】 目的：探讨急性等容血液稀释联合控制性降压及氨基己酸的使用在脊柱侧弯矫正术中的应用价值。方法: 30 例全麻行脊柱侧弯后路矫正术患者，随机分为3组。A 组为对照组，术中常规输液、库存血;B 组于全麻诱导后行急性等容血液稀释，术中控制性降压，优先使用自体血;C 组于全麻诱导后行急性等容血液稀释，术中控制性降压结合使用氨基己酸，优先使用自体血。比较3组患者在术中各时点的出血量、术毕液体出入量、凝血指标和术后引流量的差异。结果: 3组患者术毕出血量B组少于A组，C组少于B组和A组，组间比较有显著差异(P<0.05);3组皆不同程度输入库存血,但输入的库存血量相差大，组间比较有显著差异(P<0.05);C 组术毕纤维蛋白原明显高于A、B两组，术后引流量明显少于A、B两组(P<0.05)。结论:在脊柱侧弯后路矫正术中，应用急性等容血液稀释联合控制性降压并复合使用氨基己酸，可有效减少术中出血及输入库存血，降低住院费用，减少异体输血并发症。

　　【关键词】 急性等容血液稀释 控制性降压 氨基己酸 脊柱侧弯矫正术

　　脊柱侧弯是危害青少年和儿童的常见病，可发展成非常严重的畸形，并影响心肺功能。手术治疗是目前最为有效的方法，但创伤大、时间长、出血量多。临床医生正在不断探求如何进行有效的血液保护，以减少术中出血，节约用血，减少异体输血的并发症。大量文献报道急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution，ANH)能减少术中出血和输血[13]。本研究旨在观察在ANH联合控制性降压(controlled hypotension,CH)的基础上，使用止血药物氨基己酸(eAminocaproic acid,EACA)对脊柱侧弯矫正术患者输血量及围术期出血量的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例及分组

　　选择脊柱侧弯后路矫形植骨内固定手术患者30例，ASAⅠⅡ级，男13例，女17例，年龄12 18岁，平均(14.8±3.3)岁，Cobbs角30 70°，平均(39.8±16.2)°。其中特发性脊柱侧弯18例，先天性脊柱侧弯12例。患者心、肝、肾及凝血功能良好，术前血红蛋白(Hb)≥110 g·L-1,血细胞比容(Hct)≥30%，白蛋白≥35 g·L-1,手术时间4 5 h。患者随机分为A组(对照组)、B组(ANH加CH)和C组(ANH加CH加EACA),每组10例。

　　1.2 麻醉方法

　　患者术前30 min用哌替啶0.5 1 mg·kg-1、阿托品0.01 0.02 mg·kg-1肌肉注射，入室开放浅静脉通道，心电监护。麻醉诱导用异丙酚1.5 mg·kg-1、咪达唑仑0.1 mg·kg-1、芬太尼8 μg·kg-1和维库溴铵0.15 mg·kg-1，麻醉维持用异氟醚0.5% 2.0%吸入，间断推注芬太尼与维库溴铵维持麻醉深度。诱导后动静脉穿刺置管行平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)有创监测，术中机械通气。

　　1.3 治疗方法

　　A组患者全麻诱导后以8 10 ml·kg-1·h-1的速度常规补液，视出血量补充术中丢失量。

　　B组患者在全麻诱导平稳后同A组患者常规补液,于手术开始前经中心静脉放血于ACD血液保存袋中。同时经静脉输入等量羟乙基淀粉注射液(6%HES，贺斯，德国费森尤斯卡比公司)，贺斯和采血量的比例为1∶1。监测心率、血压，血液稀释目标Hb至8 g·dl-1。计算公式：

　　VL (ml)=EBV×(Hct1-Hct2)/Hct3

　　=EBV×2(Hct1-Hct2)/( Hct1+Hct2)

　　VL 为预计采血量;EBV为预计体内血容量，男性约体重(kg) ×70 (ml·kg-1),女性约体重(kg)×60 (ml·kg-1) ;Hct1 为稀释前血细胞比容,Hct2 为稀释后预计血细胞比容,Hct3为Hct1和Hct2的平均值。

　　C组即在ANH后手术切皮前予EACA 100 mg·kg-1 15 min内静脉泵入，此量控制在5 g以内，之后以10 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入至手术结束。

　　B、C两组血液稀释后同A组速度补液。术中均以硝酸甘油静脉泵入行CH，初始剂量1 μg·kg-1·min-1，维持剂量为0.25 0.5 μg·kg-1·min-1，使MAP维持在50 60 mmHg,植骨结束后停止CH。

　　3组患者均在Hb降低至(6.0±0.5) g·dl-1时输血，A组输库存红细胞悬液，B、C两组将自体血以采集的先后倒序输入，如仍需输血则输入库血红细胞悬液;在凝血酶原时间(PT)延长> 30%或INR>1.2时输注血浆;在血小板计数低于50×109 L-1时，输注血小板。手术结束后维持Hb在(9.0±0.5) g·dl-1。

　　1.4 数据采集

　　手术开始后记录术后每小时各时点的失血量、术毕尿量、输异体血量，记录并送检血小板计数、凝血3项及纤维蛋白原(Fib)，术后随访统计引流量。

　　1.5 统计学处理

　　所得定量指标结果以x-±s表示，采用t检验对各组计量资料进行统计学处理。数据经SPSS 11.0统计软件进行统计分析,P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　3组病人一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。表1 各组患者一般情况3组术中各时点及术毕失血量见表2。其中术中1 h失血量B组少于A组，两组比较有统计学差异(PA-B=0.004)，C组少于A组，两组比较有统计学差异(PA-C=0.001);术中2 h失血量C组少于A、B两组，有统计学差异(PA-C=0.001，PB-C=0.001);术中3 h失血量C组少于A、B两组，有统计学差异(PA-C=0.023，PB-C=0.015);术中4 h失血量C组少于A组且有统计学差异(PA-C=0.030);术毕失血量A、B、C 3组，B组少于A组，C组少于B组和A组，组间比较均有统计学差异(PA-B=0.037,PA-C=0.004，PB-C=0.026)。余各组数据比较无统计学差异。 表2 各组患者各时点失血量

　　1)A、B两组相比, P<0.05; 2)B、C两组相比,P<0.05; 3) A、C两组相比,P<0.05 3组患者术毕输异体血量、尿量及术后引流量比较见表3，3组患者均未输血浆及血小板。其中术毕输异体血量B组少于A组，C组少于B组和A组，组间比较均有统计学差异(PA-B=0.001,PA-C=0.001，PB-C=0.000)。术后引流量B、C两组比较C组少于B组，有统计学差异(PB-C=0.037)，术毕尿量及A、B两组和A、C两组术后引流比较无统计学差异。 表3 各组患者术毕出入量1)A、B两组相比,P<0.05; 2)B、C两组相比,P<0.05; 3)A、C两组相比,P<0.05

　　术毕凝血指标及血小板计数见表4。术毕活化部分凝血活酶时间(APTT)比较B组较A组明显延长，有统计学差异(PA-B=0.024)，Fib值C组高于A组及C组，有统计学差异(PA-C=0.024，PB-C=0.027)。余各值比较无统计学差异。

　　3 讨 论

　　ANH联合CH技术已经较成熟地应用于各类出血较多的择期手术中[4]，其血液保护作用也在临床应用中得到证实，能减少术中出血和输血以及输血并发症，使手术野清晰，提高手术精确性;减少对神经血管的误伤，有利于手术操作，降低前后负荷而改善心肌功能[5]。但中度及中度以上ANH后血APTT、TT常显著延长，血Fib显著降低[67]。脊柱手术创面大，暴露范围广，除手术操作引起的出血外，手术野的渗血也成为不可忽视的部分。作者将传统的止血药物EACA应用于血液稀释的脊柱侧弯矫正术患者，发现使用EACA的C组患者创面渗血及术后引流明显减少，异体血输注明显减少，部分患者可以不输异体血。表4 各组患者凝血指标

　　1)A、B两组相比,P<0.05; 2)B、C两组相比,P<0.05; 3)A、C两组相比,P<0.05 EACA作用机理主要是抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白酶原不能激活为纤维蛋白酶，从而抑制纤维蛋白的溶解而产生止血作用[8]，该药在心血管手术方面的止血效应已经得到证实[911]。从脊柱侧弯后路矫形植骨内固定手术失血的特点来看手术切口长、创面大、暴露时间长;患者俯卧位，腹腔内脏器及下腔静脉受压致椎静脉丛血液瘀滞;椎板的骨膜下剥离，髂骨取血，或为植骨而将椎板凿成糙面，这些骨质多为扁骨，容易渗血。在本研究中我们发现，A、B、C 3组患者在手术的各时点，C组的出血均较A、B两组少，且表现出明显的优势，而术中2、3、4 h B组的出血量与A组比较差异不明显。在术毕的凝血指标检查中，不难发现B组APTT较A组仍有明显延长，而C组与A组无明显差异，C组Fib较A、B两组明显高。由此可见，ANH联合CH可减少因手术操作引起的出血，而将EACA应用于ANH联合CH技术还可明显减少因渗血导致的出血，进一步完善脊柱手术的血液保护，对患者的出入量及凝血功能无不良影响。

　　B、C两组患者在手术中循环稳定，内环境稳定，C组患者无一例出现深静脉血栓及腹部不适、恶心、眩晕、鼻塞、皮疹、低血压、多尿、结膜充血等并发症。有研究证实，大量心血管手术中使用EACA患者无深静脉血栓及其它血栓栓塞性并发症的发生[12]。本研究中，B组较A组有明显的节血效应，而C组优于B组。EACA是一种经济的止血药物，将该药应用于ANH联合CH技术中，可在后者的基础上进一步减少脊柱手术术中出血和输血，同时可节约血源，减少异体输血的并发症和术后的伤口引流，利于患者的术后康复。

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