不同麻醉方式对胆囊切除术患者血清中Cor等应激激素及TNF-α等细胞因子水平变化的研究

　　作者：施镔 作者单位：青海省西宁市第三人民医院麻醉科

　　【摘要】目的 探讨不同麻醉方式对胆囊切除术患者血清中Cor等应激激素及TNF-α等细胞因子水平变化对应激反应的影响。方法 选择择期行胆囊切除术患者45例，随机分为三组：单纯硬膜外阻滞麻醉组(Ⅰ组)，单纯全身麻醉组(Ⅱ组)，硬膜外阻滞复合全身麻醉组(Ⅲ组)，每组15例，分别于麻醉诱导前(T0)、手术切皮前(T1)、手术45 min(T2)、术毕(T3)、术后1 d(T4)时测定患者Cor、ACTH、ET、CRP、IL-6和TNF-α、GLU水平。结果 Ⅰ组和Ⅱ组患者的Cor、GLU、ACTH和ET在术毕及术后1 d均显著高于诱导前(P<0.05); Ⅲ组变化不明显。三组患者的血浆TNF-α水平无显著性变化，IL-6在手术45　min、术毕时较诱导前显著升高(P<0.05)，Ⅰ组、Ⅲ组升高较早，在手术开始时即已升高;而Ⅰ、Ⅱ组持续时间长至术后1 d。三组患者的CRP术后1d值均较诱导前显著升高(P<0.01)。结论 单纯硬膜外阻滞或单纯全身麻醉不足以减轻胆囊手术患者手术过程中的应激反应，硬膜外阻滞复合全身麻醉下行胆囊切除术更能抑制患者的应激反应。 施镔(1973～)，男，汉族，辽宁籍，主治医师

　　【关键词】 不同麻醉方式 应激激素 细胞因子 应激反应

　　EFFECT OF DIFFERENT ANESTHESIA IN CHOLECYSTECTOMY AND CHANGES OF COR STRESS HORMONE AND TNF-α CYTOKINES

　　Shi Bin

　　(Department of Anesthesiology, The Third People's Hospital)

　　Abstract Objective To compare the effect of three different anesthesia in cholecystectomy and changes of COR Stress hormone and cytokines. Methods Forty-five patients who will be performing cholecystectomy were divided into three groups: peridural anesthesia alone (group Ⅰ), general anesthesia alone (group Ⅱ) and peridural anesthesia combined with general anesthesia (group Ⅲ). 15 patients in each group; COR, ACTH, ET, CRP, IL-6, TNF-α, GLU were detected before anesthesia induction (T0), before skin incision (T1), during operation at 45min (T2), the end of operation (T3), and after one day of operation (T4). Results COR, GLU, ACTH and ET significantly increased in group Ⅰ and group Ⅱ at the time of T3 and T4; group Ⅲ have not show significant changes. TNF-α have not show any change in three groups. IL-6 significantly increased at the time of T2 and T3 than that of at the time of T0(P<0.05. Group Ⅰ and group Ⅲ increased earlier at T1, and maintaining higher at T4 in groupⅠ and group Ⅱ. CRP increased significantly at T4 in all of three groups. Conclusion Either peridural anesthesia alone or general anesthesia alone cannot reduce the stress response during operation in cholecystectomy. Peridural Anesthesia combined with general anesthesia may significantly reduce the stress response to surgery.

　　Key words Different anesthesia Stress hormone Cytokines Stress

　　胆囊切除术中，手术刺激、牵拉反应、胆心反射等不良刺激均可引起患者的应激反应。Cor应激激素的变化是反映机体应激反应的一个较为敏感的指标，当机体受到刺激时，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，分泌大量糖皮质激素，使血浆中Cor浓度进行性升高，机体出现应激反应[1]，TNF-α等细胞因子水平的变化与应激激素的刺激有关，同时还与集体神经内分泌作用有关，能比较综合地反映机体应激反应的强度。不同麻醉方式对患者术中应激反应的影响不同，本课题拟比较不同麻醉方式对胆囊切除术患者术中的应激反应。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院择期行胆囊切除术患者45例。ASA(美国麻醉医师学会)分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～56岁，体重50～64 Kg，无高颅压，无插管禁忌症，无长期服用镇静药、镇痛药药物史。随机分为三组：单纯硬膜外阻滞麻醉组(Ⅰ组)15例，单纯全身麻醉组(Ⅱ组)15例，硬膜外阻滞复合全身麻醉组(Ⅲ组)15例。

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者术前肌注阿托品0.5 mg，入室后开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格氏液(10～12mL/Kg)。三组患者均使用MP20监护仪常规持续监测MAP、BP、SPO2、HR。Ⅰ组患者取T8～9间隙行硬膜外穿刺;Ⅱ组患者依次缓慢静注咪达唑仑(0.04mg/Kg)、丙泊酚(2mg/Kg)、芬太尼(2～4μg/Kg)和维库溴铵(0.4～0.8mg/Kg)麻醉诱导插管;Ⅲ组患者在T8～9间隙行硬膜外穿刺成功后，行全麻诱导插管，全麻诱导用药同第Ⅱ组。Ⅰ、Ⅱ组硬膜外穿刺成功后，头端置管3.5 cm，硬膜外腔给予1.5%利多卡因3 mL试验量，无全脊麻征象，测试有阻滞平面后，给予2%利多卡因(7mL/h)麻醉维持;Ⅱ、Ⅲ组插管后接Daxe-ohmeda麻醉机行机械通气，潮气量8-12 mL/Kg，呼吸频率12～14次/分，全麻维持：丙泊酚4～6 mg·Kg﹣1·h﹣1,芬太尼20～25μg·Kg﹣1·h﹣1, 维库溴铵0.4～0.6mg·Kg﹣1·h﹣1维持泵入。

　　1.3 数据采集

　　分别于麻醉诱导前(T0)、手术切皮前(T1)、手术45min(T2)、术毕(T3)、术后1d(T4)时取肘静脉血，分别用放射免疫法测定血清皮质醇( Cor)、血清促肾上腺皮质激素(ACTH)、血管内皮素(ET)，试剂盒由北京华英生物技术公司提供;分别用酶免法测定C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)，药盒由美国Endogen公司提供;用微量血糖仪测定血糖(GLU)。记录手术时间和局麻药、丙泊酚、维库溴铵用量。

　　1.4 数据处理方法

　　计量数据以均数±标准差表示，组间采用团体t检验，组内比较采用单因素方差分析。

　　2 结果

　　2.1 基本情况

　　三组患者年龄、性别、体重、身高、手术时间、出血量组间差异无显著意义。

　　2.2 Cor等应激激素的变化

　　Ⅰ组、Ⅱ组Cor、GLU、ACTH和ET在T2、T3时均显著升高(P<0.05);Ⅲ组ACTH和ET在T3时升高(P<0.05或P<0.01)，皮质醇无明显变化。Ⅲ组Cor 、GLU出现变化时间较晚，变化幅度也最小(见表1)。表1三组患者应激激素的变化(略)

　　2.3 TNF-α等细胞因子水平的变化(见表2)表2三组患者细胞因子变化(略)

　　TNF-α：三组患者的TNF-α在不同时段均无显著性变化。

　　IL-6：Ⅰ组、Ⅱ组患者T2 、T3时显著升高(P<0.05)，Ⅱ组患者T4时仍显著高于T0(P<0.01)。Ⅱ组患者T3、T4时较T0显著升高(P<0.01)，Ⅲ组患者T2、T3、T4时与T0相比差异均无显著意义。

　　CRP：三组患者于T4时均较T0显著升高(P<0.01)，Ⅱ组患者于T3时即显升高。

　　3 讨论

　　本次研究采用观测患者体内应激素和机体免疫因子的变化来综合评判机体的应激反应。应激反应不仅表现在机体因刺激出现的血压、心率等一系列体征的变化，还表现在体内的应激激素、细胞因子等水平的变化，体内的应激变化也可以影响到体征。当机体受到创伤时，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，分泌大量糖皮质激素，使血浆中Cor浓度进行性升高， ACTH和ET等在应激状态下也大量释放并大大超过生理水平，是反映体内应激反应强度相对敏感的指标 [2]。而TNF-α、IL-6、CRP等细胞因子变化除受应激因子直接刺激外，还受到集体神经内分泌作用，因此其变化相对滞后，IL-6在T2、T3时升高，CRP在T4时才显著升高，这能比较综合地反映机体应激反应的强度。手术的创伤不仅引起炎性反应且能导致全身应激反应，出现神经内分泌系统免疫调节网络的变化，从而引起一些激素如皮质醇和许多细胞因子，如IL-6、TNF-α等的变化 [3]。从应激反应对机体免疫功能的影响来看，TNF-α、IL-6及CRP是反映应激反应后机体免疫功能的较敏感指标，它引起神经内分泌免疫改变的主要原因与手术部位的神经传入以及组织创伤而释放各种细胞因子有关 [4]。在本次研究中，Ⅰ、Ⅱ组在T2、T3、T4时这些细胞因子变化最为明显，这提示手术创伤和不全的阻滞麻醉所致的术中应激反应可能扰乱了机体的免疫平衡。

　　本次研究对象均为上腹部手术病例。因上腹部位属刺激较大部位，应激反应也相对较其他手术部位剧烈 [5]，因此，合理选择麻醉方式，减轻患者应激反应，帮助患者安全、顺利度过围手术期，减少术中和术后并发症是值得考虑的问题。 [6]单纯硬膜外阻滞麻醉组(Ⅰ组)在手术开始45min时Cor、GLU明显增高，这可能与硬膜外麻醉不能完全阻止术中的牵拉反应有关，所以患者在术中产生应激反应最强;而单纯全身麻醉组(Ⅱ组)在术毕时产生应激反应最强，这可能与麻醉深度由深到浅直至逐渐清醒时，与由吸痰、拔管等刺激而导致的新的应激反应有关;硬膜外阻滞复合全身麻醉组(Ⅲ组)患者GLU、Cor变化出现时间较晚，变化幅度也最小，说明硬膜外阻滞复合全身麻醉可以明显减轻胆囊手术的应激反应。

　　【参考文献】

　　[1]白红梅,解珂,崔苏阳,等. 七氟醚吸入用于人工流产术对血浆肾素血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ和皮质醇的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2007,23：196-197

　　[2]Kehlet H. The endocrine responses to regional cmesthesia[J].Int Anesthesion Clin, 1988,26：182-186

　　[3]潘振祥,段立波,张春城,等. 舒芬太尼术后PCEA对细胞因子、皮质醇的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2006,22:856-857

　　[4]Moore CM,Desborough JP,Poloell H,et al. Effeets of extradural anasethesia on interleukin-6 and actlte Phase response to surgerg[J]. Br J Anaesth, 1994,72:272-279

　　[5]Moraca RJ,Sheldon DG,Thirlby RC. The role of epidural anes-thesia and analgesia in surgical Practice[J]. Ann of Surg, 2003,238:663-673

　　[6]Kuramochi K,Dsuga Y,Yano T,et al. Useflness of epidural anesthesia in gynecologic Laparoscopic Surgery infertility in comparison to general anesthesia[J]. SurgEndoSc, 2004,18:847-851