腰-硬联合麻醉在下腹部及盆腔手术的临床应用
发表时间：2010-07-29 浏览次数：450次
作者：党盛武 作者单位：318050 浙江台州，台州市路桥区中医院麻醉科
【关键词】 盆腔手术
许多下腹部及盆腔手术，往往牵涉麻醉的范围广(如直肠癌根治术、子宫全切术等)，以往多采用双管法硬膜外阻滞，该法存在操作繁琐、损伤大、麻醉用药量大等缺点;用全身麻醉费用又偏大;急诊剖宫产手术要求起效快，以便能迅速解除胎儿宫内窘迫，又便于术后止痛。2002年后笔者采用腰硬联合麻醉(CSEA)有既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善，又便于调节麻醉平面和硬膜外麻醉导管给药延长阻滞时间，扩展阻滞平面和用于术后止痛的特点，取得优良的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者100例，男52例，女48例;年龄19～67岁，平均41岁;体重43～58kg，平均58kg。手术种类包括：子宫全切术40例，剖宫产手术30例，膀胱肿瘤切除术9例，前列腺摘除术15例，直肠癌手术6例。
1.2 麻醉方法 患者于术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那100mg。入手术室后，开放静脉通路，常规监测SDP、BDP、MAP、HR、SpO2、ECG，输平衡盐300～500ml，取左侧卧位，常规消毒，经L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针后孔置入25G腰麻针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，流出脑脊液，即刻缓慢匀速注入0.5%布比卡因2ml，注药时间为15～20s，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管3～4cm，操作完毕后平卧。密切观察呼吸频率及幅度、BP，并调整、测试麻醉平面。
2 结果
蛛网膜下腔注药后下肢立即出现发热及麻木感，从注药至出现麻醉平面的时间均<5 min，注药后10～20min麻醉平面固定，其阻滞平面达T4以下2例，T6以下17例，T8以下47例，T10以下33例，1例腰穿术未成功。56例在单纯腰麻下完成手术，硬膜外腔未注药，手术时间50～140min，腰麻阻滞时间60～180min，平均102.5±25.6min;6例腰麻平面过低(L4以下)，2例腰麻失败，经硬膜外腔给药均获成功;38例在CSEA下完成手术。
腰麻后18例患者出现血压下降，6例出现恶心、呕吐、头晕等症状，应用麻黄碱及加速输液后血压均恢复正常，症状消失，术后均未发生头痛及其他并发症。
3 讨论
经腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，常需较广泛阻滞，麻醉上界达T6，下界需达S4,手术时间长。如采用硬膜外阻滞麻醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，诱导时间长，不能迅速镇痛，局麻药用量也多，且易发生阻滞不全，常需辅助大量的镇痛药方能完成手术操作;传统的腰麻效果确切、镇痛及肌松完善，但单纯腰麻(一般用药量12～15mg)时平面常扩散较快较广，对循环的干扰较大，而高龄患者往往心血管调节能力差，尤其心功能不全者，难以耐受循环较大的波动[1]。CSEA保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善;麻醉平面易于控制而不影响呼吸功能[2];局麻药用量小对循环干扰少而使血压、心率几乎无波动，术后并发症少[3]。本文需硬膜外追加用量的患者，一次追加量仅4～6ml，其用量小及起效迅速，更适用于处理急症或剖宫产手术的麻醉，本组患者均采用一点穿刺法，腰麻用药采用0.5%丁哌卡因葡萄糖重比重液，其优点为麻醉平面容易控制，麻醉维持时间较长，作用完善。CESA的阻滞范围常比预料的广泛，这与蛛网膜下腔注药后使硬膜外腔压力增加和容积变小从而扩散较广有关[4]。另外，少量局麻药从硬膜外腔扩散到蛛网膜下腔的可能性不能排除，故CSEA的用药量应小于单纯的硬膜外阻滞(EA)。
本组患者出现血压下降、恶心、呕吐等症状的原因是腰麻后交感神经部分被阻滞，引起血管扩张，血容量相对不足而致。100例患者中，无1例发生术后头痛，这与腰穿针较细，蛛网膜孔较小，脑脊液外渗少有关。
4 体会
腰硬联合麻醉还存在以下不足：(1)遇硬膜外导管置管困难者费时较长，有时可达3～5min或更长，由此可丧失调节腰麻平面的宝贵时间，导致阻滞平面过低或过广的后果。本组有2例置管困难侧卧时间延长，引起阻滞平面达T4 ，出现恶心、呕吐、血压下降，经吸氧，加快输液，静注麻黄碱15mg，生命体征平稳，因此麻醉操作实施前输入300～500 ml平衡盐溶液是必要的，同时强调置管过程中全面监控生命体征;(2)腰麻针固定不妥可致失败，本组发生2例，原因可能是腰穿针到达蛛网膜下腔后没有软组织的支撑，在推注局麻药时穿刺针固定不稳，注入局麻药不能全部到位，因此，注药前及注药中注意认真回抽脊液，以避免腰麻失败。
CSEA以麻醉作用迅速、完善、麻药用量少、麻醉范围可调等优点，是一种确实有效、简单易行的麻醉方法，但必须熟练操作技术，严密观察，以防患于未然。
【参考文献】
1 井郁陌，王香梅，刘莉，等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志,2007,23(6):504-505.
2 洪方晓，张利平，马宁，等.0.5%布比卡因脊麻-硬膜外联合麻醉在剖腹产中的应用.临床麻醉学杂志，1999，15:174.
3 陈家骅.联合腰麻硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较. 中华麻醉学杂志,1999,19(6):364.
4 徐启明,李文硕.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社,2000，136-137.
