0.75%布比卡因复合麻黄素行腰-硬联合麻醉在剖宫产中的应用

　　作者：杜玉玲 作者单位：铜山县中医院麻醉科 ，江苏徐州

　　【摘要】 目的 观察0.75%布比卡因复合麻黄素行腰-硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia， CSEA)用于剖宫产术的临床效果。方法 健康产妇100例，年龄21～38岁，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，均在CSEA下行剖宫产术，0.75%布比卡因加麻黄素注入蛛网膜下腔，记录麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏饱和度(SPO2)。结果 与麻醉前相比，麻醉后各时点血流动力学指标无显著差异，生理反应平稳，无并发症。结论 0.75%布比卡因复合麻黄素行腰硬联合麻醉用于剖宫产手术具有麻醉效果满意，血流动力学平稳等优点。

　　【关键词】 剖宫产术;布比卡因;麻黄素;腰硬联合

　　Application of combination of 0.75% bupivacaine and ephedrine in combined

　　spinal epidural anesthesia (CSEA) to uterine-incision delivery

　　DU Yuling

　　(Department of Anesthesiology, Traditional Chinese Medical Hospital of Tongshan County, Xuzhou, Jiangsu 221100, China)

　　Abstract:ObjectiveTo observe the effects of combination of 0.75% bupivacaine and ephedrine on the hemodynamics in uterine-incision delivery with combined spinal epidural anesthesia (CSEA).Methods 100 healthy parturients of ASA Ⅰ-Ⅱ, ranging from 21 to 38 in age, were undertaken cesarean delivery with CSEA. Combined liquid of 0.75% bupivacaine and ephedrine was injected into subarachnoid cavity, and the SBP, DBP, HR and SPO2 before anesthesia (T0) and 5 min (T1), 10 min (T2), 20 min (T3) and 30 min (T4) after anesthesia were recorded, respectively.Results There were no significant differences in hemodynamic parameters after anesthesia, compared with those of before bupivacaine injection. There were no complications, with physiological responses remaining steady.Conclusion Intrathecal injection of 0.75% bupivacaine and ephedrine in CSEA is appropriate in uterine-incision delivery in that it can provide satisfactory anesthetic effects and keep steady hemodynamics.

　　Key words: uterine-incision delivery; bupivacaine; ephedrine; combinecl spinal epiural anethesia

　　腰-硬联合麻醉(CSEA)自开始应用以来逐渐受到重视和推广，尤以产科患者应用较多。它克服了硬膜外麻醉阻滞诱导时间长、阻滞不完善的缺点，但低血压情况仍然时有发生。据报道，在剖宫产患者行蛛网膜下腔阻滞(SA)时，如果不预防血压下降，几乎所有的患者都发生相当显著的血压下降，其收缩压(SBP)下降的幅度都在30%以上。我们在行CSEA时，向蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因的同时加入少量麻黄素，以期减少血流动力学的较大波动，有效地避免血压剧烈波动对机体的刺激，尤其是低血压对胎儿的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择妊娠大于37周拟行剖宫产术的产妇100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄21岁～38岁，体重50～90 kg ，无椎管内麻醉禁忌证，并排除妊娠高血压和心肺功能不全者。

　　1.2 麻醉方法 术前30 min 常规肌内注射阿托品0.5 mg，入室后常规开放静脉通路，给予静脉输注平衡液300～500 ml 。麻醉医生接无创监护(迈瑞PM-9000)测血压(BP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)和动态心电图，然后均在左侧卧位下行L2-3硬膜外穿刺成功后，以针内针(上海怡新公司生产)行蛛网膜下腔穿刺，回抽证实有脑脊液外流，向蛛网膜下腔(针斜面向上)注入布比卡因合剂(0.75%布比卡因1.1 ml +麻黄素15 mg)共1.6 ml，用时30～40 s，退回脊麻针向头端硬膜外置管3～4 cm，固定导管，产妇平卧位，并迅速左倾手术床15°以减少下腔静脉受压而干扰循环。同时吸氧3～4 L/min, 加快输液速度，调节平面至T6，术中根据需要经硬膜外追加局麻药(2%利多卡因+0.75%布比卡因)。所有产妇术后均接静脉自控镇痛泵(PICA)。

　　1.3 监测 连续观察并记录麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后20 min(T3)、麻醉后30 min(T4)各时点患者的BP、HR及SPO2各指标，SBP下降大于20%时视为低血压，为保障安全，立即加快补液。术中因麻醉欠佳或牵拉反应明显不能耐受者，待胎儿取出后给予小剂量芬太尼、咪唑安定等镇静镇痛药。记录注射局麻药开始到胎儿娩出的时间(I-D)、手术时间(从切皮到缝皮结束)及新生儿1 min 和5 min的Apgar评分，麻醉及镇痛效果采用视觉模糊评分(VAS)法：0分表示无痛，10分表示剧痛。术后随访24 h并记录VAS评分及头痛、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等并发症的发生率。

　　1.4 统计学处理 计量资料采用±s表示，行t检验。检验水准：α=0.05。

　　2 结 果

　　观察显示，虽然患者血压与麻醉前比较有不同程度的下降，但大多数未达到低血压水平或不需要血管活性药物的处理。I-D时间在20～25 min;婴儿Apgar评分均在正常范围，其1 min 评分均大于8分，5 min评分均大于9分;术后随访均未见明显头痛和皮肤瘙痒的发生，1例发生恶心呕吐，均未使用镇痛镇静药物。麻醉前、麻醉后各时间点的SBP、舒张压(DBP)、HR、SPO2的变化无统计学意义，见表1。表1 麻醉前及麻醉后各时点患者SBP、DBP、HR、SPO2的变化

　　3 讨 论

　　妊娠妇女机体发生生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉方案，既要保证母婴安全，又要满足手术需要。传统的麻醉方法包括SA和硬膜外阻滞(EA)。EA有并发症少、可术后镇痛等优点，但EA阻滞平面出现较慢，阻滞不全发生率高，甚至高至25%以上[1]。SA起效快、作用完善、肌松好，但对血流动力学影响较大，同时头痛发生率高(与穿刺针较粗、脑脊液外漏有关)。CSEA是一种新型麻醉方法, 具有SA和EA的双重优点。术者在产妇平卧位后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得时间。而且CSEA无明显的头痛发生，可能与25G笔尖式细针行蛛网膜下腔穿刺无明显脑脊液(CSF)外漏有关[2]。同时由于CSEA选择同一间隙进行穿刺(L3～4或L2～3)，减少了棘上韧带、棘间韧带和黄韧带的穿刺损伤，减少了感染机会。

　　但是近年来多有文献报道CSEA用于剖宫产手术引起血压的剧烈波动。从理论上讲，SA的速度快于机体的生理代偿反应，而EA作用出现缓慢，可使心血管有充分的时间发挥代偿作用。SA伴随的低血压发生率可高达90%[3]，其原因主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，周围血管扩张，回心血量减少，心排血量下降所造成。局麻药注入蛛网膜下腔的最初20 min是阻滞平面、呼吸和循环功能最易发生改变的时期。在临床实践中, 麻醉医生一般在观察到蛛网膜下腔注药后引起了血压下降后才给予静脉注射麻黄素，此时多数患者已诉胸闷或恶心等不适，到麻黄素作用起效需要一段时间, 患者的不适感不能迅速得到缓解, 甚至在此时间段内已出现意外。针对此情况, 我们在采取提前快速输液和调整患者体位等防范措施的同时, 向蛛网膜下腔注入麻黄素0.5 mg，在鞘内应用血管活性药物，使麻黄素的药效能够及早地发挥，做到防范于未然, 从而降低低血压的发生率，保障患者安全。

　　总之，在行CSEA的剖宫产术患者,在蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因的同时加入少量麻黄素，可有效防止血压的剧烈波动，具有麻醉效果满意、血流动力学稳定等优点。

　　【参考文献】

　　[1] 吕 洁,陈 霞,刘秀芳,等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用〔J〕.临床麻醉学杂志,2006,22(6):474-475.

　　[2] 顾正峰,胡毅平,王桂龙.腰-硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志,2005,21(3):209.

　　[3] 孙大金.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药科技出版社，2001：433.