全麻术后分泌物阻塞致通气困难12例报告
发表时间：2010-07-26 浏览次数：442次
作者：王理仁 方军 作者单位：310022 浙江省肿瘤医院
关键词：全麻术后分泌物阻塞致通气困难
全麻结束拔管以后，少数病例因分泌物清除不干净而引起阻塞性通气困难。本院1997年10月至2005年6月，共有12例患者发生此类情况。现报告如下。
1 临床资料
本组12例，其中男10例，女2例，年龄41～80岁，体重45～69Kg，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级;食管癌根治术7例，肺癌根治术4例，双甲状腺癌根治术1例，术前有慢性支气管炎9例，其中有轻度阻塞性肺功能障碍5例，FEV1均>2.0L，血气分析正常，X线胸片示两肺纹理增粗，心电图无异常改变，ASA评分Ⅱ级;另有2例心电图示心肌缺血。12例均采用静吸复合麻醉。麻醉前30min常规肌注东莨菪碱0.3mg(窦缓者肌注阿托品0.5mg)。入手术室后行深静脉穿刺开放静脉通路，以咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼2～3μg/kg和维库溴胺0.1mg/kg诱导行气管插管(其中11例双腔导管，1例单腔导管，均为ComtourTM带Murphy侧孔，一次性使用)，接麻醉机行IPPV，吸入1%～2%异氟醚，间断静推芬太尼、维库溴胺维持麻醉。手术过程中曾出现气道压力增高现象，经多次吸痰后好转，持续时间约3～5h。术毕停用麻醉药，至患者自主呼吸恢复、呼之睁眼、两肺听诊呼吸音正常、潮气量>400ml，脉搏氧饱和度(SpO2)>95%时拔除气管导管。拔除导管后即出现阻塞性呼吸困难，其中7例左侧无胸廓抬动，4例右侧无胸廓抬动，听诊呼吸音不存在。用DATASCOPE3000型监护仪作SpO2监测，SpO2拔管前在95%以上，拔管后降至70%左右。12例均经加压面罩辅助给氧无效后经静脉推注异丙酚1mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg再次插入气管导管，经多次吸痰、防喉水肿等处理后胸廓抬动逐渐恢复。上述病例均排除喉痉挛、膈神经损伤、气胸、支气管哮喘等因素后考虑异物阻塞支气管引起。1例在手术室内拔管，11例入ICU行呼吸机支持治疗，2～4h后拔管，拔管后无呼吸困难，2d后返回病房。术后恢复良好，无呼吸系统并发症发生。
2 讨论
全身麻醉期间，分泌物阻塞气管导管的现象在过去重复使用红色橡胶导管的时候常有发生，自从采用一次性塑料气管导管以后，分泌物阻塞气管导管的现象已大为减少。本组病例在麻醉期间出现气道压力增高、螺纹管内出现异常音响等现象均提示有分泌物增多的征象，带侧孔的导管虽能防止导管斜面贴向气管壁导致阻塞[1]，却可能使分泌物容易积聚，高新鲜气流量也可能促进分泌物干涸，再加上在膨肺拔管时没有充分吸痰，使分泌物未能充分吸出而引起支气管阻塞。痰痂阻塞还与呼吸道的原发疾病(如慢性支气管炎等)及是否并发呼吸道感染等情况有密切关系[2]，本资料也说明这一点。
为预防拔管后分泌物阻塞气管或支气管，麻醉前应仔细会诊，特别注意有呼吸道疾病的患者。插管时避免黏膜损伤出血，经鼻插管前鼻黏膜使用血管收缩药和清洁鼻腔通道，防止血液及分泌物带入气管内。手术中定时进行气管内吸引，特别是断支气管或手术中提示气道压力增高的患者，必要时可注入少量生理盐水再行吸引。保持气道湿化，有条件可使用人工鼻，防止分泌物干涸积聚。一旦发生拔管后阻塞，首先行气管插管控制呼吸，改善缺氧，把握抢救时机，避免发生心跳骤停;其次是彻底清理呼吸道，在气管插管下行深部吸引，必要时行纤支镜明视下吸引分泌物。
通过本组病例观察，应吸取的教训有以下几点：⑴术前应严格遵循访视制度，避免在有呼吸道感染时进行全身麻醉;⑵麻醉前常规用抗胆碱类药物，减少分泌物的产生;⑶对于拔管后有呼吸抑制或听诊无呼吸音的患者，应疑有阻塞气道之可能，必要时可先行气管插管，再寻找原因，否则就有可能引起严重的后果;⑷在支气管断开、拔管、膨肺时充分吸痰，特别是有呼吸道感染病史的患者，手术中应多次吸痰;⑸对拔管也要引起足够的重视，特别是有插管困难、双腔气管插管和有呼吸道疾病的患者，最好有同事在场，以便及时处理。本组患者抢救成功之处在于及早建立人工通气，把握抢救时机，彻底清理呼吸道，避免更严重并发症的发生。
【参考文献】
1 Sugiyama K, Yokoyama K, Satoh K, et al. Does the Murphy eye reduce the reliability of chest auscultation in detecting endobronchial intubation? Anesth Analg,1999，88(6):1380～1383.
2 Cohen SP, Anderson PL. Mucoid impaction following nasal intubation in a child with an upper respiratory infection . J Clin Anesth,1998，10(4):327～330.
