舒芬太尼诱导对气管插管条件和血流动力学的影响

　　作者：李民, 蔡宏伟, 陈雪华 作者单位：(北京潞河医院 麻醉科， 北京 通州 110149;湘雅医院 麻醉科， 湖南 长沙 410008)

　　【摘要】 目的： 通过对舒芬太尼在全身麻醉诱导中的应用，评价其对插管时应急反应的抑制效果。方法: 选择拟行腹腔镜手术的患者60例，随机分为舒芬太尼组(S组)和芬太尼组(F组);两组患者给予咪达唑仑后，S组以舒芬太尼静注，F组以芬太尼静注，然后均给予依托咪酯及罗库溴铵;记录诱导各时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，由同一麻醉医生插管后评价插管条件。结果: (1)在给予芬太尼或舒芬太尼后，SBP、DBP、MAP及HR均较诱导前明显下降(P<0.01)，S组SBP、MAP较F组下降明显(P<0.05);在插管后即刻，除HR(P<0.05)外，两组间差异无统计学意义(P>0.05);在插管后2、4 min，F组HR高于插管前(P<0.05)，S组上述指标与插管前比较P>0.05;(2)S组插管条件评分为优秀者多于F组(P<0.05)。结论: 舒芬太尼在全射麻醉诱导中应用，可以使插管前后的血流动力学更加平稳，插管条件更好。

　　【关键词】 舒芬太尼; 麻醉，静脉; 插管法，气管内; 血流动力学

　　Effects of Sufentanil on Intubating Conditions and Hemodynamics　during General Anaesthesia Induction

　　LI Min, CAI Hongwei, CHEN Xuehua

　　(Department of Anaesthesiology, Luhe Hospital, Beijing 101149, Beijing, China; Department of Anaesthesiology, Xiangya Hospital, Changsha 410008, Hunan, China)

　　[Abstract] Objective: To evaluate inhibitory effects of sufentanil on stress reaction during general anaesthesia induction. Methods: Sixty patients scheduled for laparoscopic operation were randomly divided into sufentainil group(group S, n=30) and fentanyl group (group F, n=30). After all the patients were given midazolam IV, patients of groups S and F were slowly injected with sufentanil or fentanyl respectively, followed by administering etomidate and rocuronium. At each time point of induction, the haemodynamic variables were recorded; Intubating conditions were graded by the same anaesthetist. Results: (1)Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), and hart rate (HR) of patients in group F and group S significantly decreased after injection of fentanyl or sufentanyl (P<0.05, P<0.01)，and the decreases of SBP, and MAP were more obvious (P<0.01) in group S than in group F;There was no difference in observed indexes between the two groups immediately after intubation (P>0.05) except HR (P<0.05), which increased in 2 and 4 minuts after intubation than before in group F. All the indexes in group S didn't change significantly before and after intubation; (2)There were more cases graded excellent in group S than in group F (P<0.05).Conclusion: Application of sufentanil causes more stable hemodynamics and better intubating conditions.

　　[Key words] sufentanil; anesthesia, intravenous; intubation,intratracheal; hemodynamics

　　在全身麻醉的气管插管中，放置喉镜和气管导管插入声门时往往会引起血压升高、心率加快，这些心血管反应是由于咽喉和气管内感受器受机械刺激,引起交感-肾上腺素系统活动亢进所致。麻醉性镇痛药的应用可以有效减弱和消除全身麻醉气管插管应急反应。近年来已有关于舒芬太尼在气管插管时对血流动力学影响的研究[1,2]，但尚未见结合气管插管条件和气管插管前后血流动力学变化评价舒芬太尼对诱导插管时应急反应抑制效果的报道。本研究通过对舒芬太尼和芬太尼在全身麻醉诱导中的应用，比较两种药物对插管评分和插管前后血流动力学的影响，综合评价舒芬太尼对诱导插管时应急反应的抑制效果。

　　1 对象和方法

　　1.1 一般资料及分组

　　选择拟行腹腔镜手术的患者60例，其中，腹腔镜胆囊切除手术46例，妇科腹腔镜手术14例;男性22例，女性38例;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～59岁，体重42～76 kg。排除标准：高血压、冠心病、心律失常、过度肥胖(体重指数BMI≥30)，预计插管困难者(Mallampati评级为Ⅲ级);排除术前使用阿片类、单氨氧化酶抑制剂、氨基甙类、多肽类抗生素、酰氨-青霉素族抗生素、四环素、大剂量甲硝唑、新斯的明等药物或怀疑有嗜酒及滥用药物者。制作随机表将60例患者随机分为舒芬太尼组(sufentayl，S组)和芬太尼组(fentayl，F组)，每组30例。

　　1.2 方法

　　两组患者术前30 min均给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注，入室后常规心电图、脉搏氧饱和度和无创血压监测，连接肌松监测仪于一侧的尺神经。开放上肢静脉，以林格氏液10 ml/(kg·h)输注;两组均给予咪达唑仑0.06 mg/kg后，S组以舒芬太尼0.7 μg/kg缓慢静脉注射(>60 s)，F组以芬太尼5 μg/kg缓慢静脉注射(>60 s)，然后均予依托咪酯0.3 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg致肌松，监测至T1=0时进行插管。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 血流动力学

　　记录诱导前(T1)、给予芬太尼或舒芬太尼后即刻(T2)、插管前(T3)、插管后即刻(T4)及插管后2、4、6、8 min(T5～T8)时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)。

　　1.3.2 插管条件

　　由同一麻醉医生插管后评价插管条件，根据Krieg N等[3]的评分标准，分为优、良、一般和差。

　　1.4 统计学处理

　　数据用SPSS 13.0统计软件包处理。计量资料用(x±s)表示，采用t检验;组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验进行统计学处理,气管插管条件评级结果采用KruskalWallis检验法(非参数检验)。P<0.05差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 一般资料

　　两组性别、年龄、体重比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 两组一般资料比较(略)

　　2.2 插管前后血流动力学变化

　　两组插管前后SBP、DBP、MAP及HR变化见图1～4。

　　2.3 插管条件评分

　　F、S两组插管条件评分分别为：优秀22或28例，良为8或2例，两组均无评分为一般或差者。S组“优秀”较F组多，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　舒芬太尼是芬太尼的N4噻吩基衍生物，其脂溶性及与阿片受体的亲和力更强。理论上药物与受体的亲和力强，其作用效应也强，舒芬太尼与芬太尼的效应比为5～7∶1[4]。

　　在全身麻醉诱导期，实施喉镜和插管过程中常易并发血压急剧增高，SBP平均增高45 mmHg，心率加快(多为窦性或室上性)或心动过缓等反应，不论采用弯形或直形喉镜片，都同样发生。这是因为会厌感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜受机械性刺激，激活交感肾上腺素能系统及肾素-血管紧张素系统，引起植物神经系统兴奋或反射。咽喉、声门、气管、支气管都有交感和副交感神经支配，这些部位在没有麻醉阻滞的情况下进行操作，如放入喉镜、暴露声门、强行插入气管内导管，都会引起强烈的应急反应，甚至危及患者安全。如遇困难的插管，对患者的刺激强烈，加上缺氧、二氧化碳积蓄、呛咳、摒气等，应急反应增强，引起神经内分泌系统功能全面加强[5]。

　　气管插管引起的心血管反应一般均为时短暂，对循环正常的患者，无甚危害。但是对于高血压、缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、胸或腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、脑血管病变、妊娠毒血症等患者，突然的循环波动则可能构成生命的威胁。本研究在给予芬太尼或舒芬太尼后(T2)及插管前(T3)SBP、DBP、MAP及HR均较诱导前(T1)明显下降(P<0.01)，S组SBP、MAP较F组下降明显(P<0.05);而在插管后即刻(T4)，F组的SBP、DBP、MAP、HR均显著上升(P<0.01),S组的上述指标也有所上升，除HR(P<0.05)外，其余均无统计学意义(P>0.05)。在插管后2、4、6、8 min(T5-T8)，F组的SBP、DBP、MAP均下降，接近插管前水平(P>0.05)，HR在T5、T6均高于插管前(P<0.05),在T7、T8时降至插管前水平;S组上述指标也有所下降，与插管前比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明用舒芬太尼后，除T2外，其余各时点的MAP、SBP、DBP值和波动幅度明显低于芬太尼组(P<0.05),说明舒芬太尼能较好地抑制气管插管等刺激所造成的血流动力学波动,避免血压和心输出量大幅度增加,维持循环系统稳定。应该注意，给予舒芬太尼后出现较芬太尼组更为明显的血压下降，这是一种潜在的危险，提示对于循环平稳性要求较高的患者，在给予舒芬太尼后应加强监测并对症处理。

　　Thomas J等[6]选取10名健康青年志愿者，以一侧前臂作为实验侧，用0.083、0.167、0.333和0.833 μg/min的速度输注舒芬太尼，以静脉闭塞体积描记术记录双侧前臂血流量，发现实验侧前臂每100 ml组织的血流量从3.2 ml/min增加到5.2 ml/min，且呈剂量依赖型，而对照侧前臂血流并无增加。实验中志愿者HR和MAP均无改变，随输注剂量的增加呼吸频率无改变，也未出现镇静表现者。说明舒芬太尼没有出现明显的系统性外溢，因此认为舒芬太尼对人类血管组织具有直接的血管扩张效应，而不依赖于神经原性或全身性的机制，本研究中，S组的血压发生明显的下降可能与此有关。E. Iannuzzi[7]等进行了小剂量的瑞芬太尼和舒芬太尼对围气管插管期心血管反应的研究，发现舒芬太尼在插管中和插管后1、3、5 min时的SBP和DBP无明显变化，而瑞芬太尼在插管后SBP和DBP出现了短暂的变化，而双频指数和HR均未发生明显变化。因此认为插管后血压回降的原因不是插管操作引起的，而是由于麻醉诱导时舒张血管的作用。对于血压正常的人，小剂量的舒芬太尼输注可以减少围插管期的循环波动[8]。

　　舒芬太尼对心排出量和心功能影响较小[9,10]，可能是舒芬太尼与芬太尼相比能更好地抑制压力感受器的敏感性。研究表明，小剂量的阿片药物可抑制插管反应，由于阿片药物作用于阿片受体，特异性抑制大脑孤束核传入神经的冲动传递，而孤束核的传入神经纤维起源于咽喉部，同时也抑制了第Ⅹ、Ⅺ对脑神经的兴奋，阻断了置喉镜及插管等伤害性刺激向中枢的传入。

　　目前对于气管插管条件评分方法很多，但主要评价指标均集中在插管时喉镜放置入口的难易程度、咳嗽、声带位置和患者体动等，这些指标综合反映了麻醉诱导时镇静、镇痛和肌松药的作用深度。虽然阿片类药并不影响肌松药的作用时间，但却能改善用肌松药后气管插管的条件。肌松药在不同部位肌肉组织起效时间不同，罗库溴铵在喉内收肌、拇内收肌和膈肌的阻滞顺序是，最先阻滞喉内收肌、其次为拇内收肌，最后为膈肌。本研究中以拇内收肌肌松为指标，监测T1=0时肌松药起效时间，并实施气管插管术。插管中发现舒芬太尼组无1例出现声带关闭的现象，两组中插管评分为良者都是当气管导管进入声门时出现了伴随膈肌运动的轻微咳嗽，可能是由于以拇内收肌阻滞时间做为插管时间，喉内收肌已完全阻滞，而膈肌尚未达到充分阻滞，若此时给予插管刺激机体会出现强烈的应急反应，并表现为阻滞不全的膈肌轻微收缩，提示舒芬太尼阻断刺激上传的作用明显强于芬太尼，舒芬太尼在全身麻醉诱导中应用，可以使插管前后的血流动力学更加平稳，插管条件更好。

　　【参考文献】

　　[1]　贾瑞芳,王巧恒,周淑珍,等.靶控输注舒芬太尼复合丙泊酚对诱导期血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2009(10):842-844.

　　[2]　张小艳,李刚,王令平.不同剂量舒芬太尼对脊柱手术患者全麻诱导期血流动力学及血浆皮质醇的影响[J].山东大学学报(医学版),2009(6)　:76-79

　　[3]　Krieg N, Mazur L, Booij LHDJ, et al. Intubating conditions and reversibility of a new nondepolarizing neuromuscular blocking agent, Org NC45[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 1980(24):423-425.

　　[4]　史春霞, 李立环, 卿恩明,等.舒芬太尼麻醉用于心血管手术的多中心临床研究[J].临床麻醉学杂志,2005(8):519-521.

　　[5]　庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2005.

　　[6]　Ebert TJ, Ficke DJ, Arain SR, et al.Vasodilation from sufentanil in humans[J]. Anesth Analg, 2005(6):1677-1680.

　　[7]　E Iannuzzi, M Iannuzzi, V Cirillo et al，Peri-intubation cardiovascular response during low dose remifentanil or sufentanil administration in association with propofol TCI[J]. Minerva Anestesiologica, 2004(3):109-115.

　　[8]于爱兰,傅志俭,张宗旺,等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼对全麻诱导期机体应激反应的影响[J].山东大学学报(医学版),2006(10):1032-1035.

　　[9]　张海萍,杨勇,郭曲练.心脏瓣膜置换术中舒芬太尼与芬太尼的麻醉效果比较[J].中南大学学报(医学版), 2005(2):238-240.

　　[10]　张海萍,郭曲练.不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响[J].中南大学学报(医学版),2007(03):507-511.