长托宁、东莨菪碱、阿托品对接受全身麻醉的老年患者术后认知功能的影响

　　作者：孔莉 胡志超 许鹏程 作者单位：商丘市第一人民医院麻醉科， 河南 商丘 47610

　　【摘要】 目的 观察长托宁、东莨菪碱、阿托品作为术前用药对接受全身麻醉的老年患者术后认知功能的影响。方法 320例接受全身麻醉的老年患者随机分为对照组、阿托品组、东莨菪碱组、长托宁组，均在手术前0.5 h肌肉注射相应药物，空白对照组给予同容积生理盐水，并分别在术前1 d、术后第1天、第2天和第7天给予MMSE评分。结果 组内比较，术后第1、2、7天与术前相比，各组的MMSE评分均下降(P<0.05);组间比较，术前、术后第1、2、7天，各组间MMSE评分均无明显变化(P>0.05)。患者认知功能障碍发生率比较，术后第1、2、7天组间均无明显差异(P>0.05)。结论 长托宁、东莨菪碱、阿托品作为术前用药均不增加全身麻醉后老年患者认知功能障碍的发生。

　　【关键词】 长托宁;东莨菪碱;阿托品;术后认知功能障碍;MMSE

　　术后认知功能障碍(POCD)是患者术后出现的一种中枢神经系统并发症，其临床特点为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退。诊断需经神经心理学测试，在老年人群中，POCD有较高的发生率，可能与老年人中枢胆碱能系统功能衰退有关。据研究推测，中枢特定脑区的胆碱能通路参与了老年人POCD的发生〔1〕。全身麻醉前常给予抗胆碱类药物以抑制腺体的分泌，减少某些麻醉药的副作用，调整自主神经功能，消除或减少一些不利的神经反射〔2〕。长托宁、东莨菪碱、阿托品是临床上常用的抗胆碱类药物，在阻断外周胆碱能受体的同时，它们也影响中枢胆碱能受体的功能〔3〕。本实验探讨长托宁、东莨菪碱、阿托品作为术前用药对接受全身麻醉的老年患者术后认知功能的影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006年12月至2008年11月ASAⅠ～Ⅱ级,年龄≥60岁的老年病人320例,其中男165例，女155例，文化程度为中学或以上文化程度(受教育>6年)。所有患者均采用全身麻醉，手术时间在2～2.5 h，手术类型：胃癌根治术156例，结肠癌根治术164例。既往史所有患者都无智力、记忆力、听力障碍，术前无重要器官障碍的病史，均无精神、神经系统疾病或服用相应药物史，无滥用精神类药物史;排除过度肥胖和极度消瘦患者，对抗胆碱能类药物过敏、有青光眼病史、前列腺肥大、急腹症、在研究期间因病情需要而使用抗胆碱类药物、肝肾功能异常者。所有患者术前均进行简易精神状态量表(MMSE)〔4〕评分。按术前肌注药物的不同分为4组：空白对照组(生理盐水)、阿托品组、东莨菪碱组、长托宁组。各组的男女构成比、体重和年龄之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 各组所有患者术前一般资料的比较(略)

　　1.2 麻醉方法

　　分别在术前30 min给予各组术前药物。对照组：肌注生理盐水(青海制药有限公司，20060925)1 ml;阿托品组：肌注阿托品(天津药业集团新郑股份有限公司，批号0601242)0.5 mg;东莨菪碱组：肌注东莨菪碱(上海禾丰制药有限公司，批号96092)0.3 mg;长托宁组：肌注长托宁(成都力思特制药股份有限公司，批号：H20020606)1.0 mg。均实施全身麻醉，开放上肢静脉，于麻醉诱导前输入乳酸林格氏液10～15 ml/kg。静脉快速诱导采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，阿曲库铵0.5～0.6 mg/kg，机械通气潮气量为8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，通气频率维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg之间。麻醉维持：手术开始前5 min静脉注射芬太尼0.1 mg，异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵分别以2～4 mg·kg-1·h-1、0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、8～10 μg·kg-1·min-1的速度持续泵入。于缝合腹膜后停用肌松药，完全缝合切口后停止泵入异丙酚和瑞芬太尼。拔管指征：以患者能听懂口头指令，能睁眼，潮气量>300 ml，呼吸频率15～22次/min，吸空气3 min血氧饱和度>95%。术后均采用自控静脉镇痛泵，以芬太尼0.6 mg加入生理盐水中配制成60 ml。术中心率低于50次/min者，给予阿托品0.25～0.5 mg/次静注，但此病例剔去本实验。所有患者诱导平稳，术中监测动脉血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心电图、出入量、体温、手术时间等，使各监测指标波动在正常范围，并且术中无长时间低血压等不良情况的发生。

　　1.3 观测指标

　　认知功能的评价采用MMSE法。由同一实验者对所有患者于术前1 d、术后第1、2、7天进行认知功能评价，并统计POCD发生率。

　　1.4 统计学处理

　　数据用SPSS13.0软件处理，计量资料以x±s表示，处理组间比较用SNK法，各时间点比较用Dunnett法;各组率的比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 各组患者术中一般资料的比较

　　各组患者术中各监测指标之间无明显差异(P>0.05)，见表2。表2 各组患者术中一般资料的比较(略)

　　2.2 各组患者术前与术后MMSE评分比较

　　四组患者术后各天MMSE评分均较术前下降(P<0.05);四组术后各天相比较，MMES评分无明显差异(P>0.05)，见表3。表3 各组患者术前、术后第1天、术后第2天、术后第7天的MMSE评分的比较(略)

　　2.3 患者POCD的发生率比较

　　术前各组都无认知功能障碍患者，各组之间无差异(P>0.05)。术后第1天，空白对照组POCD发生率为22.5%(18/80)，阿托品组发生率为18.3%(15/82)，东莨菪碱组发生率为24.0%(19/80);长托宁组发生率为19.2%(15/78);术后第2天，空白对照组POCD发生率为22.5%(18/80);阿托品组发生率为20.7%(17/82)，东莨菪碱组发生率为24.0%(19/80);长托宁组发生率为21.8%(17/78);术后第7天，对照组POCD发生率为18.7%(15/80);阿托品组发生率为15.8%(13/82)，东莨菪碱组发生率为18.7%(15/80);长托宁组发生率为19.2%(15/78)。术后各天四组发生率均无明显差异(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　本研究结果表明，各组患者在术后均有POCD发生，与对照组相比，阿托品、东莨菪碱、长托宁作为麻醉前用药均没有增加老年人POCD的发生率，也没有导致术后认知功能的进一步损害，且三种药物之间没有差异。目前POCD的发病机制尚不清楚，其影响因素众多，如年龄、手术类型、术前用药、围术期低血压、围术期阿片类药的用量以及不同全身麻醉药物等都可能和POCD有关〔5〕。为排除以上相关因素对实验结果的干扰，本研究严格了实验对象的入选条件，并使其在手术方式、手术时间、麻醉用药、术中管理目标、术后镇痛方式等多方面尽量做到组间均衡。

　　临床上用于评价认知功能的方法很多,主要依靠神经心理学检查,其中以记忆力测试最为敏感，最常用的方法为MMSE。此方法侧重于大脑功能的认知方面,排除了情绪和神志异常等因素的干扰， 具有较高的有效性和可信性，且简便易行，本实验即是采用该评分方法对患者进行认知功能评价。

　　乙酰胆碱(Ach)是与学习记忆关系极为密切的一种神经递质。有研究显示〔6〕，生物体进入老年后，脑内胆碱酯酶活性增强，乙酰胆碱含量减少，这是中枢神经系统衰老的重要原因之一。在老年性痴呆(AD)的形成过程中，中枢胆碱能神经元功能退化也作为主要的病理因素参与其中。随着年龄增长，中枢对抗胆碱药物愈加敏感，这也使老年人的术后认知功能更易受术前用药的影响〔7〕。

　　用于麻醉前的抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和长托宁均为M胆碱受体阻滞药，且能通过血脑屏障，可通过阻滞中枢胆碱能受体引起胆碱能通路的功能紊乱，从而影响学习记忆功能。其中东莨菪碱的中枢作用比较明显，东莨菪碱对M1受体的阻滞作用引起中枢胆碱能通路功能下降可能是其主要原因。与东莨菪碱相比较，阿托品对M受体的选择性较差，在拮抗M1受体的同时对M2受体也产生明显的拮抗作用，这种作用在外周表现为显著的心率增快，在中枢则因阻断突触前膜的M2受体使内源性乙酰胆碱释放增加，部分对抗了竞争性拮抗剂对突触后M1受体的阻断作用，从而使脑内胆碱能通路功能保持相对稳定。阿托品应用于临床已有多年，和它相关的认知功能损害的报道较东莨菪碱为少，笔者认为，以上或可作为解释。长托宁是一种新型的抗胆碱能药，易于通过血脑屏障，较阿托品和东莨菪碱对M受体有更高度的选择性，主要作用于M1、M3受体，而对M2受体的作用较弱或不明显。初春芹等〔8〕发现应用单一剂量的长托宁3 d后，老龄鼠认知功能无明显损害。由于实验方法学的局限和剂量的单一，该研究结果尚需进一步证实。

　　本研究术前使用抗胆碱药没有作为一个独立因素参与老年人POCD的发生，术中全身麻醉药、麻醉性镇痛药的使用，手术创伤的经历，术后镇痛措施的实施均有可能参与此过程。在此药理学干扰和神经心理学紊乱的背景上，抗胆碱药物对认知功能的影响就显得微不足道了。这可能也是该实验与以往的相关研究有不同结论的原因所在。

　　【参考文献】

　　1 Ontl T,Xing Y,Bai L,et al.Development and aging of NmethylDaspartate receptor expression in the prefrontal/frontal cortex of mice〔J〕. Neuroscience,2004;123(2)：46779.

　　2 徐启明.临床麻醉学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：2633.

　　3 戴体俊.麻醉药理学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：10715.

　　4 Folstein MF，Folstein SE，McHugh PR.“Minimental state”A practical method for grading the congnitive state of patients for the clinician〔J〕.J Psychiatr Res，1975;12(3)：18998.

　　5 蔡一榕，薛张刚，朱 彪.患者术后认知功能障碍的危险因素分析〔J〕.临床麻醉学杂志，2006;22(8)：60810.

　　6 杜艳军，田 青，孙国杰，等.艾灸对老年鼠乙酰胆碱含量及胆碱酯酶活性影响的研究〔J〕.湖北中医杂志，2007;29(1)：34.

　　7 Kratz CD,Schleppers A,Iber T，et al.Pharmacological peculiarities and problems with older patients〔J〕.Anaesthesist,2005;54(5)：46775.

　　8 初春芹，桂 波，陈 玲,等.盐酸戊乙奎醚对老龄大鼠认知功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2008;24(4):3289.