高血压脑出血超早期手术的麻醉处理

　　作者：王桂娥，王爱娟，柴洁，彭隽 作者单位：(青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003)

　　【摘要】 目的 探讨高血压脑出血超早期手术病人的麻醉处理方法。方法 对106例高血压脑出血超早期手术病人的麻醉过程进行回顾性分析。106例病人均实施气管内插管静脉复合全身麻醉及控制性降压。结果 麻醉效果良好，手术顺利。术中除7例病人出现严重心肺并发症外其余99例生命体征较平稳，全组病例均度过手术期，麻醉手术期间无死亡。结论 气管内插管静脉复合全身麻醉并控制性降压是高血压脑出血超早期手术病人的安全合理的麻醉方法。

　　【关键词】 颅内出血,高血压性;神经外科手术;麻醉，全身

　　ANESTHESIA FOR PATIENS WITH HYPERTENSIVE INTRACRANIAL HEMORRHAGE UNDERGOING VERY EARLY SURGERY WANG GUIE, WANG AIJUAN, CHAI JIE, et al (Department of Anesthesia, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To explore the anesthesia in patients undergoing very early operation for hypertensive intracranial hemorrhage (HIH). Methods The records of anesthesia of 106 patients underwent surgery for HIH were reviewed retrospectively. The surgery was done under combined endotracheal intubation and intravenous general anesthesia with controlled hypotension. Results The anesthesia was good, the procedure was uneventful. Vital signs were stable in 99 patients but seven with severe heart and lund complications. All the patients survived during the perioperation. Conclusion Endotracheal tube and intravenous general anesthesia combined with controlled hypotension is safe and reasonable for patients undergoing surgery for very early stage of HIH.

　　[KEY WORDS] intracranial hemorrhage, hypertensive; neurosurgical procedure; anesthesia, general

　　目前，国内外学者普遍认为高血压脑出血需要手术治疗者，而且应尽量在发病6～7 h内行超早期手术[1]，近期的临床研究也再次证明了这一点[2]。手术期间麻醉处理与病人的预后密切相关。 2003年1月—2008年12月，我院在全麻下施行超早期开颅颅内血肿清除术治疗高血压脑出血病人106例，本文对其麻醉过程进行回顾分析，旨在寻求较合理、易行的麻醉方法，从麻醉角度提高病人的安全性，减少并发症，降低病死率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组106例，男71例，女35例，年龄48～82岁，平均(62±7)岁。全组病例均有高血压病史，其中合并冠心病27例，糖尿病22例。病人入院时血压显著升高，收缩压为24～32 kPa，平均(28.3±3.1)kPa，舒张压8～24 kPa,平均(15.2±5.8)kPa。 部分病人用微量泵持续泵入尼莫地平或硝普钠控制血压。病人进入手术室时有不同程度的意识障碍，其中躁动、浅昏迷者91例，深昏迷者15例。11例病人就诊期间出现脑疝，于门诊行紧急气管插管。病人均经CT或MRI检查确诊为颅内出血，出血量35～100 mL。手术方式采用小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

　　1.2 麻醉方法

　　全组病例均行静脉复合气管内插管全身麻醉+控制性降压。入手术室前30 min均肌肉注射东莨菪碱0.3 mg+苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、哌库溴铵0.11～0.14 mg/kg、20 g/L利多卡因0.5～1.0 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg等，待肌松完善，用10 g/L地卡因进行咽喉及气管黏膜的充分表面麻醉后行气管插管。插管成功后接麻醉机行机械通气，设定潮气量(VT)8～12 mL/kg、呼吸频率(RR)10～12 min-1，吸呼比(I∶E)1∶(1.5～2.0)，并根据气道内压力(P)来调节上述指标，使气道压峰值(PPeak)维持在2.94 kPa以内。术中持续泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg-1·h-1，间断追加芬太尼每次0.1 mg或舒芬太尼每次10 μg，哌库溴铵每次2～4 mg维持麻醉。病人进入手术室后监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)。机械通气后再监测VT、RR、PPeak、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。

　　1.3 围麻醉期处理

　　麻醉前建立静脉通道，准备好血管活性药物。围手术期严密监测生命体征，血压过低、心律失常者立即予以处理，维持血流动力学参数稳定。麻醉手术过程中按(1～2)∶1的比例输入晶体和胶体液，根据病人术前的一般状况及血红蛋白的高低，于手术出血达病人血容量的20%～30%时适当输注成分血，适当控制液体输入量，尿量过多时适量补给氯化钾。开颅前后根据需要用甘露醇或呋塞米降低颅内压。手术过程中维持较深的麻醉状态，以抑制应急反应稳定循环，同时利于控制性降压。降压药用盐酸尼莫地平注射液2～6 μg·kg-1·min-1或硝普钠3～8 μg·kg-1·min-1微量泵输注或静脉滴注，血压控制在略高于发病前的水平。对发病后血压显著升高者，控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。采取适当的过度通气方法，使PETCO2维持在3.3～3.6 kPa 左右，血肿清除后逐渐恢复到正常通气(PETCO2维持在4.0～4.5 kPa)。术毕诱导自主呼吸恢复满意(特别危重者不诱导呼吸,带呼吸机过渡)，送往神经外科恢复室观察，待病情稳定后拔除气管导管。

　　2 结 果

　　全组病例麻醉手术期间无死亡。麻醉手术期间发生严重心律失常5例，肺水肿、心源性休克各1例。术毕未诱导呼吸直接带呼吸机4例，诱导呼吸不满意而需呼吸支持4例。术后因深度昏迷家人放弃治疗2例，颅内再度出血致脑疝死亡2例，死于肺部感染1例，其余病人出院时神经功能均有不同程度的恢复。

　　3 讨 论

　　随着高血压发病率的逐年增加,脑出血行开颅血肿清除术的病例也呈上升趋势。高血压脑出血发病突然、病情危重，其病死率和致残率居脑血管疾病之首。血肿导致的不可逆性脑实质损害多发生在出血6 h左右[1]，因此主张超早期开颅清除血肿、以降低病死率,提高病人的生存质量[2]。由于该病发病突然，病情危重，颅内压增高，生命体征(包括血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈，若不能及时果断处理随时可危及生命。因而，经CT定位后需立即开颅清除血肿，术前往往缺乏充分的准备，且病人大多系老年人，常有严重并发症如冠心病、糖尿病等。尤其是严重高血压合并心脏疾病者，长期服用心血管药物，增加麻醉处理的难度。因此，围手术期的麻醉处理尤具特殊性，对病人预后的影响不可小视。

　　首先，麻醉药物的选择应该考虑药物对脑血流(CBF)、脑代谢(CMR)和ICP的影响。硫喷妥钠可剂量依赖性引起CBF和CMR降低，被认为是神经外科手术中良好的麻醉药物，但如今已逐渐被丙泊酚所取代。丙泊酚不仅具有硫喷妥钠的上述优点，而且能降低ICP和脑需氧量，且对心率影响小。苯二氮类药物可使CBF和CMR下降，芬太尼具有良好的心血管稳定作用，而舒芬太尼作用时间长，强度比芬太尼强5～10倍，对心血管影响更小，对呼吸抑制轻。哌库溴铵无心血管不良反应与组胺释放作用，并且作用时间长。本组病人在气管插管时采取了静脉注射利多卡因和地卡因咽喉表面麻醉的双重措施，有效地抑制了插管的反应，稳定了病人的ICP。另外，在麻醉维持过程中摒弃了能引起CBF增加，进而使ICP增高的挥发性麻醉药，而以能有效控制高血压脑出血病人气管插管、拔管及手术刺激引起的心血管反应，维持围麻醉期血流动力学参数稳定的静脉麻醉药丙泊酚，同时与上述麻醉药物合理搭配，取得了满意效果。但需要注意的是：病人颅内压高、心率慢，上述药物可使心率更慢，因此，需备好阿托品、多巴胺等药物以确保病人的安全。本组病人中有4例在麻醉诱导过程中出现心率明显减慢(至39～48 min-1),静推阿托品后好转。

　　麻醉期间应保持血流动力学参数能稳定，以保证脑内血流灌注的稳定。由于高血压脑出血多发生于中老年人，且以老年人居多，常并发心、肾等重要脏器的高血压性损害，对创伤大、手术时间长的去骨瓣开颅耐受能力差[3]。气管插管的刺激、麻醉偏浅、搬动头颈部位、改变体位、呛咳等都能使血压急剧升高，脑静脉回流受阻，进一步使颅内压升高，从而改变脑灌注血流量，加重脑水肿。因此，在气管插管前采用10 g/L 的地卡因，进行有效的咽喉、气管黏膜的表面麻醉，能最大限度地降低气管插管的应急反应，并有利于提高术前(尤其摆放体位时)、术中病人对气管导管的耐受能力。切开头皮之前尽可能用足麻醉性镇痛药，确保足够的麻醉深度，必要时应用血管扩张剂，力求血压平稳。硝普钠和尼莫地平是控制血压及脑出血的良好药物，有研究表明，高血压脑出血6 h以内应用尼莫地平降压可加速病人血肿的吸收,促进神经功能的恢复,从而改善病人的预后[4]。同时，要注意血压不应降得过快或过低，低血压降低脑灌注，引起脑缺血，脑缺血是引起脑功能障碍的重要原因[1]，影响预后。围手术期低血压最常见于麻醉诱导期和打开骨瓣或大量血肿清除时所致的急剧的颅压变化时，亦可见于血管扩张药物应用不当或低血容量状态时，因为此类病人多应用甘露醇或利尿剂来降低颅内压，同时又要求控制液体的输入。因此，若时间和人手充足，危重和高龄病人可行中心静脉置管监测中心静脉压，以此指导输液并方便血管活性药物的给予。前者血压可能快速下降，需立即用小剂量多巴胺或麻黄碱提升血压，确保脑灌注。本组病人有17例在麻醉诱导期、9例在开颅后瞬间出现血压明显下降，经静注多巴胺后好转。危重病人发病后可出现脑心综合征[1]，心电图表现为ST段延长或下移，T波低平或倒置，以及QT间期延长等缺血性变化和心律失常，要认真监测，妥善处理，防止心、脑缺血加重。本组病人在血压下降的过程中有5例出现严重的心律失常(其中有频发室性期前收缩及室性期前收缩二联律等)，经紧急处理后均好转，但仍有2例病人的心律失常未被完全纠正。这可能与病人年龄大及术前合并较严重的心血管疾病，对短暂的血压下降(即使血压下降幅度并不大)引起的心肌缺血加重及对手术打击的耐受性较差有关。因此，有时需要升压药和扩张冠状动脉药物同时应用来解决上述问题。同时，也建议老年人在血压下降之初即预防性应用少量的升压药物(首选正性肌力药)来避免血压的巨大波动，对EKG有缺血改变者应及早预防性用药来改善冠状动脉供血或防止冠状动脉缺血加重。另外，如果条件许可，特别危重病人可采用直接动脉测压，更直接地观察血压的变化，以利于更及时地处理。

　　麻醉期间过度通气可使PaCO2 下降，脑血管收缩，从而减少脑血流量和脑血容量，使ICP下降;过度通气也使中心静脉压降低，使脑静脉血易于回流到心脏。由于脑静脉血容量占脑血容量的2/3，因而可使脑血容量减少。此外，过度通气引起低碳酸血症可缓解脑内酸中毒。过度通气虽有上述好处，但长期过度通气引起心排血量降低和脑血流减少，有加重心、脑缺血的危险，对预后不利。因此，麻醉期间务必合理地应用过度通气，通常在开颅后或颅内血肿清除后逐渐恢复正常通气。本组病人通过监测PETCO2，在开颅前或较大血肿清除前使PETCO2维持在3.3～3.6 kPa左右，有利于降低颅压，之后使PETCO2逐渐恢复并维持在4.0～4.5 kPa左右，有利于循环的维持，取得满意的效果，值得提倡。

　　【参考文献】

　　[1]吴承运,刘玉光. 临床神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2004：525539.

　　[2]雷卫东,计绍云,谈文平,等. 不同时机微创手术治疗高血压脑出血156例临床分析[J]. 医学临床研究, 2008，25(5)：917918.

　　[3]姚振庆,程建铎. 超早期微创手术治疗高血压脑出血的效果[J]. 齐鲁医学杂志， 2004，19(3)：211212.

　　[4]王洪霞,李红云,李文健,等. 尼莫地平治疗高血压脑出血效果观察[J]. 青岛大学医学院学报， 2003，39(3)：341344.