小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中应用

　　作者：梁本初 赵喜林 王德军 邵东华 作者单位：212400江苏省镇江市，句容市人民医院麻醉科(梁本初，赵喜林，王德军);212001江苏省镇江市，镇江市第一人民医院麻醉科(邵东华)

　　【摘要】 目的 观察小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中应用的可行性和血流动力学参数改变。 方法 选择40例择期行经尿道前列腺切除术病人,年龄65～85岁,ASA Ⅰ～ Ⅲ级,腰硬联合穿刺,取L3～4蛛网膜下隙注入0.3%罗哌卡因混合液2 ml,然后向上置入硬膜外导管3 cm,术中酌情硬膜外注入1.73% 碳酸利多卡因3～5 ml。观察感觉阻滞、运动阻滞和血流动力学参数变化。当收缩压(SBP)下降到90 mmHg或在原收缩压基础上下降30%时,静脉注射麻黄素5～10 mg,心率( HR)低于55次/min时,静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。 结果 40例麻醉效果皆满意,腰麻前后SBP、DBP和HR比较无显著性差异。3例手术时间延长病人术中硬膜外注入了碳酸利多卡因5 ml,其中1例静脉注射了麻黄素,2例静脉注射了阿托品。 结论 小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中有良好的麻醉效果和稳定的血流动力学状态。

　　【关键词】 腰硬联合麻醉; 罗哌卡因; 血流动力学; 经尿道前列腺切除术

　　Application of combined spinal epidural anesthesia with lowdose ropivacaine in transurethral resection of the prostate in the aged LIANG Benchu, ZHAO Xilin, WANG Dejun. Department of Anesthesiology, Jurong Peoples Hospital, Zhenjiang 212400, China; SHAO Donghua. Department of Anesthesiology, the First peoples Hospital of Zhenjiang, Zhenjiang 212001, China 　【Abstract】　Objective To observe the effects of anesthesia and changes of hemodynamics produced by using lowdose ropivacaine in combined spinal epidural anesthesia in transurethral resection of prostate (TURP) in the elderly patients. Methods Forty ASA ⅠⅢ patients, aged 6585 years, undergoing elective TURP were involved. A puncture was performed at L3, 4 interspace for subarachnoid injection with ropivacaine 6 mg and then an epidural catheter was inserted 3 cm upward. The extent of sensation, motor blocking, and hemodynamics were recorded. When systolic blood pressure ( SBP) was < 90 mmHg or decreased by 30% from baseline, intravenous ephedrine, 510 mg was given. When heart rate (HR) was < 55, atropine of 0.30.5 mg was given intravenously. Results All patients had a satisfactory anesthesia. SBP, DBP and HR did not change significantly after anesthesia (P>0.05). Lidocaine carbonate 35 ml was injected epidurally to 3 patients with prolonged operation, in addition, one of the three was given a single dose of 5 mg ephedrine, and another two a single dose of 0.3 mg atropine,respectively. Conclusions A low dose of ropivacaine in combined spinal epidural anesthesia for transurethral resection of prostate in the aged may have a satisfactory anesthetic outcome and stable hemodynamics.

　　【Key　words】 combined spinalepidural anesthesia; ropivacaine; hemodynamics; transurethral resection of prostate

　　老年病人腰麻中使用常规剂量局麻药常引起血流动力学参数的显著变化[1]。本文对老年经尿道前列腺电切术病人选用小剂量罗哌卡因注入蛛网膜下隙,并常规置入硬膜外导管,观察腰硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中应用的可行性和血流动力学参数的变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期经尿道前列腺电切术病人40 例。 ASAⅠ～ Ⅲ级,年龄 65～85岁,平均(74.6±7.8)岁，体质量48～84 kg,平均(65.6±9.2) kg。术前心电图异常25 例,高血压36 例,糖尿病10 例。术前心电图异常者术中加强监护，做好严重心律失常处理准备;合并高血压病人术前行降压治疗，使血压控制在160/100 mmHg以下;合并糖尿病者调节空腹血糖控制在7.0～7.25 mmol/L以下，尿糖在(-)～(+)之间。

　　1.2 麻醉方法 术前30 min 病人均肌注苯巴比妥钠0.1 g,入室后监测心电图( ECG) 、血压(BP) 、心率( HR) 和脉搏血氧饱和度( SpO2 ),开放静脉通路,输入乳酸林格液300～500 ml,同时静脉注射芬太尼10 μg 和咪达唑仑1 mg。数分钟后病人安静后左侧卧位,头侧略高(15°～20°),腰硬联合穿刺,取L3～4 蛛网膜下隙,10～15 s注入0.3%罗哌卡因2 ml(10%葡萄糖液稀释而成),然后向上置入硬膜外导管4 cm 备用,即刻改手术体位。麻醉中收缩压(SBP)低于90 mmHg或降低到原 SBP的30%以下时,静脉注射麻黄素5～10 mg。如果HR低于55次/min静脉注射阿托品0.3～0.5 mg,术中根据BP和失血量输晶体或胶体液,补血液或血浆,如果病人有痛感则静脉注射芬太尼20 μg,并酌情硬膜外追加1.73% 碳酸利多卡因3～5 ml。

　　1.3 监测指标 感觉阻滞:用针尖戳刺被麻醉的皮肤区域,皮肤感觉消失节段为阻滞平面。运动阻滞:采用BROMAGE 等级评估方法[ 2 ]。分别于给药后5 min 内每分钟测1 次,以后每5～10 min测1 次,30 min 后每15 min 测1 次感觉和运动阻滞区域,麻醉过程中连续监测记录BP、HR、ECG和SpO2 。

　　2 结果

　　手术时间为(120.5±44.5) min,麻醉至手术开始时间为23～30 min。病人感觉阻滞平面出现时间为(45.2±18.6)s，最高平面T6～10,达最高平面时间为(11.44±3.15) min,感觉恢复时间为(5.77±1.35) h。运动阻滞起效时间为(3.01±0.62) min,最大运动阻滞时间为( 12.83±3.26) min,持续时间为( 236.70±56.68) min,完全阻滞比例为32/40。血流动力学参数变化见表1。SBP、DBP 、HR 给药后与给药前比较没有显著性变化。

　　表1 麻醉前后BP和HR监测结果(略)

　　其中1例使用了麻黄素,2例应用了阿托品。术中2例辅用了芬太尼,3例硬膜外追加了局麻药。输液总量为(1487.2±146.8) ml。术中失血量为(180.8±142.2) ml(根据切取前列腺组织的质量估算)。术中心电监测无异常改变，无恶心、呕吐和寒战反应，术后无头痛发生。

　　3 讨论

　　老年病人一般情况多较差,常并发高血压及血管硬化,冠状动脉供血不足,心血管代偿功能较差,腰麻时感觉阻滞平面可以比运动阻滞平面高约2节,甚至可高达4 节,而且交感神经阻滞比感觉阻滞平面更高。老年人心血管功能代偿力降低,表现为BP、HR明显降低[3]。本文腰硬联合麻醉选用了小剂量罗哌卡因,药量小,相对而言交感和运动神经的阻滞较轻,血流动力学参数变化较轻,因此应用较少升压药和输液以维持循环的稳定,输液少减少了肺水肿的可能。BROMAGE 分级皆能达到2 级,大部分可达3级。麻醉平面上界范围有较大差异,这种麻醉范围差异主要与个体腰部脑脊液量的多少有关[4]。有研究表明,选用肾上腺素治疗腰麻后低血压,对提高SBP、HR和心排血量作用明显,对升高DBP和平均动脉压作用不明显,如果用麻黄素,可升高SBP、DBP和平均动脉压[5]。麻黄素可升高HR和心排血量,增加了心肌氧耗,对老年人尤其冠心病病人无益处,多次使用麻黄素可产生快速耐受性,增加心肌耗氧。由于本文腰麻后血流动力学参数变化轻,应用麻黄素量小和输液量较少,降低了心肌耗氧,对心血管功能产生保护作用。随着手术时间延长,腰麻作用减退,硬膜外注入碳酸利多卡因,可使麻醉起效快并且扩散范围较广,减轻了内脏牵拉不适,使手术顺利进行。

　　总之,小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中具有良好的麻醉效果和稳定的血流动力学状态。

　　【参考文献】

　　1] 刘俊杰,趟俊. 现代麻醉学[M]. 2 版. 北京:人民卫生出版社, 1997：852861.

　　[2] Axelsson K, Nydahl PA, Philipson L, et al. Motor and sensory blockade after epidural in; ection of mepivacaine,bupivacaine, and etidocaine—a doubleblind study [J]. Anesth Analg, 1989, 69(6):739747.

　　[3] 谢荣.麻醉学[M]. 3版. 北京:科学出版社, 1994:332337.

　　[4] Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, et al. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia[J]. Anesthesiology, 1998, 8(9)：2429.

　　[5] Brooker RF, Butterworth JF, Kitzman DW, et,al. Treatment of hypotension after hyperbaric tetracaine spinal anesthsia[J ]. Anesthesiology, 1997, 86(4):797805.