控制性降压联用巴曲亭对脊柱手术围术期出血量与凝血功能的影响

　　作者：宗志军 作者单位：江苏省麻醉医学研究所，江苏徐州221002

　　【摘要】 目的 观察控制性降压联用巴曲亭对脊柱手术患者出血量与凝血功能的影响。方法 骨科脊柱手术患者30例，随机分为联合组、巴曲亭组和降压组，每组10例。3组麻醉诱导和维持方法相同，联合组在手术开始前静脉输注巴曲亭2 kU，切皮后在瑞芬太尼-丙泊酚静脉麻醉下以硝酸甘油行控制性降压;降压组只实施控制性降压而不给予巴曲亭;巴曲亭组在手术开始前静脉输注巴曲亭2 kU而不实施控制性降压。实施控制性降压时平均动脉压波动于60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。观察3组血流动力学、血栓弹力图(TEG)参数(K、R、ANG、MA)、出血量、输血量、术后24 h引流量、输液量、尿量以及血红蛋白(Hb)和血小板计数(PLT)的改变。结果 3组间年龄、体重、性别比例、手术时间、手术类别、输液量及尿量无差别,血流动力学稳定，其中降压组与联合组均成功控制性降压;联合组出血量较降压组和巴曲亭组明显减少，术后引流量联合组与巴曲亭组较降压组明显减少;围术期3组输血量和输血人数比例无差别，但联合组术后Hb水平较巴曲亭组和降压组高;3组间凝血功能参数无统计学差别。结论 脊柱手术中控制性降压联用巴曲亭不仅能更有效减少术中出血量和术后引流量，而且对凝血功能无明显影响。

　　【关键词】 控制性降压 巴曲亭 脊柱手术 血液保护 出血量 凝血功能

　　Effects of controlled hypotension and combined use of hemocoagulase on perioperative

　　hemorrhage and coagulation function in patients undergoing spinal surgery

　　ZONG Zhijun1, PAN Daobo2, ZENG Yinming1, HUANG Changlin2, WU Xuefeng2

　　(1.Jiangsu Institute of Anesthesiology, Xuzhou, Jiangsu 221002, China;

　　2.Department of Anesthesiology, the First People′s Hospital of Changde, Changde, Hu′nan 415003)

　　Abstract: Objective To investigate the effects of controlled hypotension with combined use of hemocoagulase on perioperative hemorrhage and coagulation function in patients undergoing spinal surgery. Methods Thirty patients undergoing spinal surgery were randomly divided into combination group, hypotension group and hemocoagulase group (n=10 each), and they were under the same anesthesia. To the combination group， hemocoagulase iv was given before anesthesia induction, with infusion of nitroglycerin for controlled hypotension followed under remifentanil-diprivan intravenous anesthesia.The hypotension group and hemocoagulase group were only given nitroglycerin or hemocoagulase respectively. The controlled hypotension was targeted for MAP 60-70 mmHg.The changes in MAP, HR, Hb, PLT and TEG parameters(K, R, MA,ANG)during surgery, as well as the amount of blood loss, blood transfusion, 24 h drainage after operation and urine output were all compared. Results The basic conditions of the patients were comparable among the three groups, their haemodynamics was kept stable, with the MAP well controlled in the combination group and hypotension group. The blood loss in combination group was less than in the other two groups. The amount of 24 h drainage after operation was less in the combination and hemocoagulase groups. There were no differences in blood transfusion between the three groups,but the Hb level was higher in the combination group. The TEG parameters showed no significant differences. Conclusion Controlled hypotension and combined use of hemocoagulase in patients undergoing spinal surgery can reduce the perioperative hemorrhage and the amount of 24 h drainage after operation, yet has no adverse effects on patient′s coagulation.

　　Key words: controlled hypotension;hemocoagulase;spinal surgery;blood conservation; blood loss; coagulation function

　　脊柱手术因解剖形态特殊，手术过程中很多止血方式受到限制，因此出血量较大，如何减少术中及术后的出血和渗血具有很重要的临床意义[1]。目前国内外常用于减少脊柱手术出血的方法有控制性降压、血液稀释、血液回收、止血药等药物的应用，或其中2个或2个以上的方法联用。控制性降压能显著减少脊柱手术术中出血，在脊柱手术中应用取得了良好的效果[2]。而止血药巴曲亭也可显著减少术中出血量及血制品的用量[3]，且该药具有只在出血部位产生止血作用而不影响完整血管内的凝血状态的优点，被广泛应用于各种手术出血的预防[4]。但在脊柱手术中尚未见控制性降压与巴曲亭联用的报道。本研究在瑞芬太尼-丙泊酚静脉麻醉下以硝酸甘油行控制性降压联用巴曲亭应用于脊柱手术患者，观察其对患者出血量及凝血功能的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ、Ⅱ级择期行骨科脊柱手术患者30例，均为外伤致胸腰段骨折或脱位经后入路切口开放复位内固定手术(包括椎管切开减压)，男23例，女7例;年龄26～55岁，体重46～68 kg 。患者心、肺、肝、肾功能及血常规、凝血功能均在正常范围，既往无外伤、手术史，无控制性降压禁忌证。患者随机分为3组：联合组(控制性降压联用巴曲亭,n=10)，降压组(只行控制性降压而不用巴曲亭，n=10)和巴曲亭组(只用巴曲亭而不实施控制性降压)。手术实施由同一手术小组完成。

　　1.2 麻醉方法与监测 术前30 min阿托品0.5 mg肌内注射。患者入室后局麻下左桡动脉穿刺监测动脉血压，然后开放静脉通道，咪唑安定0.07 mg/kg、芬太尼4 μg/ kg、异丙酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg快速诱导，气管插管后行机械通气，设定潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，FiO2 100% ，氧流量为2 L/min。然后行右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管作为输液输血、监测中心静脉压和抽血用。麻醉维持采用微量泵持续静脉输注异丙酚50～100 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.25 μg·kg-1·min-1。术中视患者情况追加维库溴铵。SpO2和呼气末二氧化碳分别维持在97%～100% 和4.66～5.86 kPa。监测项目包括连续监测心电图(ECG)、血压(P)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、SpO2、PETCO2、气道峰压、气道平均压。

　　1.3 给药与控制性降压 联合组在开放静脉通道后即静脉输注巴曲亭2 kU，切皮时开始泵注硝酸甘油0.5～5 μg·kg-1·min-1，使MAP控制于60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内。主要手术步骤完成并彻底止血后停止控制性降压(通过停硝酸甘油的泵注实现)。降压组只行控制性降压而不给予巴曲亭，巴曲亭组只在开放静脉后给巴曲亭2 kU而不实施控制性降压。3组患者术中若Hb<70 g/L，输红细胞悬浮液。

　　1.4 观察指标 记录患者术前、术中、术后MAP、HR;监测患者术前和术后Hb和PLT;估计术中出血量(吸引瓶中出血量加纱布称重法所得出血量为总量)和观察术后24 h引流量;统计术中输血量、输液量和尿量;用血栓弹力图(TEG)评价患者术前和术后凝血功能，测定参数K、R、ANG、MA值。

　　1.5 统计学处理 计量资料数据以±s表示，同组术前、中、后比较采用配对t检验，组间比较用单因素方差分析;计数资料组间比较采用χ2检验。用统计软件SPSS 11.0处理，P<0.05认为有统计学差异。

　　2 结 果

　　2.1 3组患者一般情况 3组患者在年龄、体重、手术时间、男女比例及手术类别方面差异无显著性(P>0.05)，见表1。

　　2.2 3组血流动力学比较 见表2。表1 3组患者一般资料表2 3组血流动力学比与联合组比较：★P<0.01;与巴曲亭组比较：*P<0.05;与术前比较：▲P<0.05;与术中比较：##P<0.01

　　2.3 3组患者术前术后TEG参数组间和组内比较 无统计学差异(P>0.05)，见表3。表3 3组患者术前术后TEG参数

　　2.4 3组患者术前术后Hb和PLT比较 见表4。表4 3组患者术前术后Hb和PLT比较与联合组比较：*P<0.05;与术前比较：#P<0.05

　　2.5 3组患者术中出血输血量、术后24 h引流量、术中输液量和尿量比较 见表5。表5 3组术中出血输血量、术后24 h引流量、术中输液量和尿量比较与联合组比较：*P<0.05

　　2.6 3组输血情况比较 见表6。表6 3组输血情况比较

　　3 讨 论

　　出血是脊柱手术及术后常见并发症，出血过多需要大量输血，且可引起血源性疾病，增加患者的痛苦和医疗费用。因此，早期预防和减少术中和术后出血非常重要[1，5]。

　　本研究采取控制性降压联用巴曲亭的血液保护方法，显著减少了术中出血量和术后引流量。从表5可以看出，联合组术中出血量〔(750±197.20)ml〕较巴曲亭组出血量〔(905±116.55)ml〕或降压组出血量〔(940±89.69)ml〕明显减少，即2种血液保护措施的联用较单纯应用其中1种要好。这可能是2种方法的联用起到了相加作用或协同作用：一方面，控制性降压能减少出血量和出血速度，另一方面巴曲亭又具有止血作用，而出血速度减慢有利于血液凝固而促进止血，因此两者作用相叠加可能有协同作用。

　　止血药物巴曲亭的应用要考虑到其对患者围术期凝血功能的影响，因为脊柱手术剥离骨创面过程中会有一些促凝物质进入血液，另外手术和疼痛应激使患者术后处于高凝状态，而且患者术后需要卧床制动，所以术后发生静脉血栓的危险比较高[6]，因此在选择止血药时不能影响正常的凝血功能。

　　与传统的实验室凝血指标不同，血栓弹力图(TEG)能提供血凝块形成过程中连续、定量的信息，各项指标可以反映凝血功能的不同方面及凝血不同阶段的情况[7]，其中R时间代表第一纤维蛋白凝块开始形成的时间，可因抗凝剂的应用和凝血因子的缺乏而延长，因血液高凝状态而缩短;ANG表示血凝块形成速度，用以评估纤维蛋白凝块形成及相互联结的速度;K时间为凝血酶恒定时间，与血小板聚集功能、内源性凝血因子活性有关;MA代表血凝块强度达到最大，反映血小板的数量和功能。本研究结果3组患者术前较术后凝血功能无统计学差异，而且3组间也没有统计学差异，说明巴曲亭并不影响患者的凝血功能，因而不会增加术后发生深静脉血栓的风险。这主要是因为巴曲亭的主要作用是在血管损伤部位释放血小板因子Ⅲ(PF3)的先决条件下，使纤维蛋白原生成可溶的纤维蛋白I单体(FIm)，在血管的破损口处FIm聚合成纤维蛋白I多聚体(FIp)，后者能促使血管破损处的血小板聚集，促进血栓形成并加以巩固，从而促进血液凝固。因此只在出血部位迅速形成血凝块，引起血小板聚集，起到止血作用 ，在缺乏PF3的无损伤的血管内，不引起上述促进血液凝固的效应[8]。

　　3组间输血量与输血人数也无统计学差异，原因是一方面所入选的患者血红蛋白基础水平较高，另一方面认真地贯彻了输血指征[9]，还有就是因为3组都采取了血液保护措施而无空白对照。如遇血红蛋白较低的患者，联合组的方法将能更少地减少围术期输血量甚至不需输血：因为联合组术后血红蛋白也相对较高。

　　3组间输液量与尿量也无差别，因而也排除了血液稀释对凝血功能的影响。联合组与巴曲亭组患者未观察到巴曲亭过敏反应。由于种种原因术后未能用TEG观察患者的凝血功能状态，但术后随访1周3组均未见血栓形成。

　　本方法简单易行，不需要大型的设备，能广泛开展此项技术，减少出血与血制品应用的效果确切，因而有良好的社会效益与经济效益。但需要注意的是：把握控制性降压的适应证，防治巴曲亭的过敏反应等[10]。

　　综上所述，采用瑞芬太尼-硝酸甘油控制性降压联用巴曲亭能有效地减少术中出血和术后引流量，患者的血流动力学稳定，也不影响患者的凝血功能，不增加术后发生深静脉血栓的风险，可以作为一种安全、可靠、疗效明显的血液保护方法用于脊柱手术。

　　【参考文献】

　　[1] 陈绍洋，朱萧玲，张英民，等.术中自体血液回输应用[J].第四军医大学学报，2001，22(6)：542-544.

　　[2] 刘月江,景 亮. 脊柱手术中应用雷米芬太尼控制性降压的研究[J].临床麻醉学杂志，2006，22(11)：824-826.

　　[3] 唐镜波.我国使用巴曲酶(立止血)减少手术出血的经验总结[J].中国药房，1997，8(2)：73-75.

　　[4] 闫翠艳,王金萍,董宪杰，等. 巴曲亭治疗消化道出血100例临床分析[J]. 中国初级卫生保健,2007，21(5)：83-84.

　　[5] 唐白云，童萃文，黄素珍，等.立止血预防和治疗心胸外科手术后出血的效果[J].中华创伤杂志，1999，15(1)：48-50.

　　[6] 李 平，孙雪峰，郝建华，等.蛇毒血凝酶(巴曲亭)在骨科手术中的止血作用[J].颈腰痛杂志，2004，25(4)：248-250.

　　[7] 潘道波，黄 平，朱明瑶.围术期凝血功能障碍与TEG检测[J].医学临床研究,2004,21(9):1042-1044.

　　[8] 刘齐宁，庞晓宏，柯宝君.巴曲亭对脊柱手术的止血效果及患者出凝血功能的影响[J]. 第四军医大学学报,2005，26(14):1318-1320.

　　[9] 卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发[2000]184号.