左房粘液瘤术中抗凝不足引起难治性高血压一例

　　作者：王忠云,黄亚辉,王灿琴,钱燕宁 作者单位：南京医科大学第一附属医院麻醉科,江苏 南京 210029

　　【关键词】 体外循环;抗凝;左房粘液瘤

　　1临床资料和方法

　　患者，男，50岁，62 kg。心功能Ⅲ级，术前诊断“左心房粘液瘤合并二尖瓣狭窄”，拟行“心肺转流(cardiopulmonary bypass,CPB)下左心房粘液瘤摘除术”。入手术室后，常规行心电监护和桡动脉、颈内静脉穿刺置管，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。采用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导采用静注芬太尼(10 μg/kg)、咪达唑仑(0.1 mg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和罗库溴铵(0.8 mg/kg);气管插管成功后，接呼吸机并调整各参数，使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～35 mmHg;麻醉维持采用间断静推芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵和吸入低浓度异氟烷(0.8%～1.0%)。使用乳酸钠林格氏液1500 ml，琥珀酰明胶500 ml，血浆600 ml，肝素62 mg(1 mg/kg)预充人工心肺机和管道。

　　锯胸骨前,再次静推芬太尼(10 μg/kg)。切开心包后，经中心静脉注射肝素3 mg/kg，5 min后抽血查激活凝血时间(ACT，Medtronic检测仪)，ACT从肝素化前的128 s延长到505 s。ACT值达400 s时即行上下腔静脉及主动脉插管，5min后完成，开始行CPB，同时经静脉再次给予芬太尼(10 μg/kg)、咪达唑仑(0.1 mg/kg)和维库溴铵(0.05 mg/kg)。CPB开始后10 min内，患者体温(肛温)下降到32℃左右，体外循环泵灌注流速为70 ml/(kg·min)，MAP维持在60～70 mmHg。

　　CPB 12 min左右，在流量未变、上下腔静脉引流正常的情况下，MAP逐渐上升到110 mmHg，膜式氧合器储血槽中血液液面高度从1300 ml 上升到2100 ml。当MAP增至85mmHg时，曾数次经静脉分别推注芬太尼(20μg/kg)、雷米芬太尼(2.0μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和异丙酚(3 mg/kg),芬太尼总用量已达到50μg/kg，但MAP仍上升到95mmHg。行血气分析并测ACT值，同时分别给与降压药物乌拉地尔(1 mg/kg)、尼卡地平(0.08 mg/kg) ，MAP仍继续上升到110 mmHg。血气分析示代谢性酸中毒(pH=7.29，BE=-5.8mmol/L)，PaO2、PaCO2、Na+、K+、Ca++、Glu、HCO3和Hct在正常范围内;此时考虑肝素抗凝不足，立刻更换动脉滤器、氧合器和管道等体外循环用品;随后经氧合器再次注入肝素钠4 mg/kg和新鲜冰冻血浆500 ml，同时再次测ACT值。

　　此时获得前一次所测的ACT值仅为289 s;检查换下的动脉滤器和氧合器肉眼可见一些小的血凝块;即确诊为“肝素抵抗”。立刻经氧合器给予甘露醇0.75 mg/kg和甲泼尼龙30 mg/kg，同时行头部冰帽降温。

　　第二次注入肝素钠后5 min抽血所测的ACT值为657s;与此同时MAP稳定且较快地降低，20 min内从110降至70mmHg左右。

　　2 结果

　　术后继续给予冬眠、头部低温、激素及脱水等治疗，同时通过呼吸机间断给予纯氧治疗。术后30 h脱离呼吸机并拔管，患者康复后出院，无明显后遗症。

　　2 讨论

　　CPB中后期血压常常会升高，其主要原因与应激反应有关。本例报告中的高血压并非由应激反应引起，这是因为(1)为防止CPB中预充液对麻醉药的稀释作用，在CPB开始时已经补充了麻醉药，当MAP增加到85 mmHg时，又追加了麻醉药物，以加深麻醉。(2)此例高血压发生在CBP开始后，此时因血液稀释、血流粘滞度下降、当博动性血流改为非博动性血流时，血压常会下降，本例患者血压反而上升;当MAP进一步增加到95 mmHg时, 先后给予静注乌拉地尔和尼卡地平等血管扩张剂，降压无效。

　　广义的肝素抵抗是指使用常规剂量的肝素后达不到预期的抗凝效果，即在CPB中，使用常规剂量3mg/kg肝素，ACT小于400 s或虽大于400 s但ACT缩短较快。因此，此例患者行CPB初期出现的高血压与患者对肝素的作用发生的抵抗有关。多数学者认为维持安全的CPB时 ACT至少应大于400 s，使用抑肽酶时ACT应大于750 s。常规剂量的肝素使用后，ACT值的降低应引起麻醉医生及灌注师的注意，低ACT值提示患者处于高凝血状态，对肝素抵抗[1]。此时行CPB过程中，氧合器、体外的管道及患者体内有小血栓产生的可能。心肺转流机中的动脉微栓滤器大多数为滤网式，孔径为40 μm，因此直径小于40 μm的微小血栓可以通过体外的过滤器进入体内血管，堵塞微动脉(10～30μm)甚至小动脉。

　　微动脉和小动脉是机体的阻力血管。部分阻力血管堵塞后,实际开放的阻力血管明显减少，外周阻力(SVR)明显增加。由于SVR=(MAP-CVP)/80×流量[2],在CPB过程中，CVP通常变化极小。本例患者灌注流量是一恒量, 因此SVR的增加会直接导致MAP上升。微动脉和小动脉堵塞后,其支配区域几乎无血液流入,但该区域毛细血管网及静脉的血液回流在短时间内却正常,这就导致回心血量相对增多,因此储血槽中血液的液面逐渐升高。

　　肝素抵抗通常是由于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平的低下或活性不足、血小板计数升高血小板因子4(PF4)产生较多、术前使用过肝素治疗、凝血因子Ⅷ活性增强和血小板功能不全降低了机体对肝素的反应性[1]。

　　左房粘液瘤患者出现肝素抵抗的原因可能有以下几个方面：1.AT-Ⅲ含量相对较低，血小板计数相对较高[1];2.粘液瘤可分泌大量结构类似于肝素的葡萄糖胺聚糖，尤其是在手术操作时，大量的该类物质会和肝素竞争与AT-Ⅲ结合[3-4];3.绝大多数肿瘤会通过促进组织因子及其他促凝物质的表达来加强凝血功能[5]。

　　肝素抵抗的处理方法主要有追加肝素，输注新鲜冰冻血浆、全血或AT-Ⅲ浓缩物[6]。本例采用了追加肝素和输注新鲜冰冻血浆的方法，ACT时间随之相应延长，改变了血液的高凝状态，微小血栓逐渐溶解，阻力血管重新开放，血压恢复正常，保证手术顺利完成。

　　【参考文献】

　　[1] 龙村. 体外循环学[M].第一版.北京:人民军医出版社,2004,535-550.

　　[2] Kanazawa M, Fukuyama H, Kinefuchi Y,et al. Relationship between Aortic-to-radial arterial pressure gradient after cardiopulmonary bypass and changes in arterial elasticity[J]. Anesthesiology，2003,99(1):48-53.

　　[3] Grande-Allen KJ,Griffin BP,Ratliff NB,et al.Glycosaminoglycan profiles of myxomatous mitral leaflets and chordae parallel the severity of mechanical alterations[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(2):271-277.

　　[4] 龙村.体外循环临床实践[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2000,45-47.

　　[5] Yu JL, May L, Lhotak V,et al. Oncogenic events regulate tissue factor expression in colorectal cancer cells: implications for tumor progression and angiogenesis [J]. Blood，2005, 105(4): 1734-1741.

　　[6] Despotis GJ, Levine V, Joist JH,et al. Antithrombin III during cardiac surgery: effect on response of activated clotting time to heparin and relationship to markers of hemostatic activation[J]. Anesth Analg，1997,85(3):498-506.