异丙酚-瑞芬太尼靶控输注对妇科腹腔镜手术病人血流动力学影响

　　作者：张旭彤，李快春，徐旭仲 作者单位：温州医学院第二附属医院 麻醉科，浙江 温州 325027

　　【摘要】 目的: 观察3.5μg/ml效应室浓度异丙酚联合1.5 ECe50(3.6 ng/ml)瑞芬太尼效应室靶控输注在妇科腹腔镜手术中对血流动力学的影响，并与吸入麻醉进行比较。方法: 30例ASAⅠ级择期腹腔镜手术病人，随机分为两组，即异丙酚联合瑞芬太尼双道静脉效应室靶控输注组(PR组)及七氟烷趸堑胱椋⊿N组)，每组15例。监测两组病人围术期的血压、心率(HR)和BIS值;并采用CO2重吸入法测定手术期间的每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、体循环阻力(SVR)等血流动力学参数的变化。结果: PR组15例病人血压波动均在适宜麻醉范围内，1例病人在气腹5 min时心率低于50次/min而需用阿托品处理;术中PR组所有血流动力学指标均在正常范围内，SN组15例病人中有9例术中血压超出适宜麻醉范围而需静注异丙酚并加大七氟烷吸入浓度加深麻醉;PR组术中气腹15 min内各时间点的血压与HR均低于SN组(P <0.05或0.01)，PR组术中气腹后的CO与CI均低于SN组(P <0.05或0.01)。

　　【关键词】 腹腔镜;二异丙酚;瑞芬太尼;血流动力学

　　Haemodynamic study of target effect site concentration with propofol and remifentanil anesthesia in gynecological laparoscopic surgery ZHANG Xu-tong*，LI Kuai-chun，XU Xu-zhong.﹡*Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325027

　　Abstract: Objective: To investigate the effects of propofol (3.5μg/ml)-1.5 ECe50(3.6 ng/ml)remifentanil on hemodynamics and compare with inhalational anesthesia during gynecological laparoscopic surgery. Methods: 30 ASA classⅠpatients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into two groups: targeting effect-site concertration of propofol combined with targeting effect-site concertration of remifentanil(PR group，n =15)and sevoflurane combined with nitrogen monoxide (SN group，n =15). The hemodynamic parameters for systolic blood pressure(SP)，diastolic blood pressure(DP)，mean arterial blood pressure(MAP)，heart rate(HR)，stroke volume(SV)，cardiac output(CO)，systemic vascular resistance(SVR)and the depth of anesthesia(BIS)in two groups were measured continuously during gynecological laparoscopic surgery and around incising skin. Results: In the PR group，fluctuation of blood pressure of total patients was in the suitable range during laparoscopic surgery. Atropine was infused to one patient because of lower heart rate at the 5 min of pneumoperitoneum. In the SN group，propofol was infused and inhalational concentration of sevoflurane was added to nine patients because the blood pressure went beyond the determinate norm. Compared with SN group: At the every time in the first 15 min during pneumoperitoneum，there were significant decreases in SP，DP，MAP and HR in PR group (P <0.05 or 0.01). There were significant decrease in CO and CI during pneumoperitoneum in PR group(P <0.05 or 0.01). Conlusion: Inhalation anesthesia offered the higher hemodynamic state during gynecological laparoscopic surgery. Intravenous anesthesia of propofol(target effect-site concentration 3.5μg/ml)-1.5 ECe50(target effect-site concentration 3.6 ng/ml)remifentanil is more suitable to control hemodynamic state compared with inhalation anesthesia.

　　Key words: gynecological，Laparoscopic;propofol;remifentanil;hemodynamics

　　瑞芬太尼和异丙酚的药理特性适合靶控输注[1]，根据药代动力学设计的特定TCI系统，能快速地使药物达到目标血药浓度[2]。以往两药联合应用的报道大多是持续输注，且临床观察指标只有血压、心率，不能全面反映血流动力学影响。我们在前期研究中测定了妇科腹腔镜手术不同异丙酚效应室靶控输注时瑞芬太尼麻醉效应的半数有效效应室靶浓度(ECe50)，本研究应用前期结论在妇科腹腔镜手术的麻醉中应用时多指标的血流动力学的影响，并与传统吸入麻醉比较，以验证前期研究的异丙酚和瑞芬太尼合用的药效学组合模式的合理性。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料 选取连续的妇科择期腹腔镜手术病人30例，均为女性，年龄20～43岁，平均(29.0±4.9)岁;身高155～168 cm，平均(160.8±3.1)cm;体重44～71 kg，平均(53.2±5.8)kg，ASAⅠ级。按抽签法，随机分为瑞芬太尼-异丙酚联合效应室靶控输注组(PR组)和七氟烷-氧化亚氮吸入麻醉组(SN组)，每组15例。所有病人术前均无阿片类药使用史，无饮酒史，无麻醉、手术史，无系统性疾病。

　　1.2 麻醉前准备 所有病人术前8 h禁食、禁饮，无术前用药;入室后于上肢静脉置入18G静脉留置针;常规监护桡动脉血压、心电图、脉搏、氧饱和度和BIS值，颈内静脉穿刺置管测定中心静脉压(CVP)。平静10 min后记录血压、心率两次(间隔5 min)，取其平均值为基础收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

　　1.3 麻醉方法 PR组病人采用静脉输注工作站(Orchestra，异丙酚Marsh药代模型，瑞芬太尼Minto药代模型，费森尤斯公司，法国)输注异丙酚和瑞芬太尼。静脉联合诱导采用异丙酚(效应室靶控浓度为3.5μg/ml )、瑞芬太尼(效应室靶控浓度为3.0 ng/ml)和罗库溴铵0.7 mg/kg，气管插管，控制呼吸。手术切皮前调整瑞芬太尼效应室靶浓度至1.5 ECe50(3.6 ng/ml)维持麻醉，术中根据收缩压变化是否符合本研究所设定的标准范围调整瑞芬太尼靶浓度：每例病人当前的效应室靶控浓度由该病人前一次观察是否符合适宜麻醉标准来决定。每次调整的瑞芬太尼效应室靶浓度与血浆靶浓度达到平衡后稳定3 min，此时，如果该病人符合本研究所设定的不适宜麻醉标准，则瑞芬太尼浓度在1.5 ECe50的基础上应升高或降低0.5 ng/ml，平衡后观察3 min。如果该病人仍符合不适宜的麻醉标准，则瑞芬太尼浓度再升高或降低0.5 ng/ml，以此类推，直至各指标符合所设定的标准范围。SN组病人以常规异丙酚2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg诱导，术中吸入七氟烷稳定呼末浓度1.5%和50%氧化亚氮维持麻醉，在收缩压过低符合本研究所设定的不适宜的麻醉深度标准时通过分次静注麻黄碱6 mg升压直至适宜的麻醉标准，麻醉过浅符合本研究所设定的不适宜的麻醉深度标准时，通过分次静注异丙酚30 mg并加大七氟烷吸入浓度至呼末浓度2.0%控制血流动力学稳定直至适宜的麻醉标准。两组病人均于气管内插管后在螺纹管前端接入无创血流动力学监测系统(non-invasive cardiac output，NICO)监测每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、外周血管阻力(SVR)。两组病人均于术末腹腔内冲洗时停药，吸入组开大氧气流量达8 L/min，以免麻醉药重复吸入。

　　适宜麻醉标准：收缩压的升高幅度控制在基础值的10%以内，下降幅度控制在基础值的20%以内;心率波动范围在50～100次/min;BIS值<65。不适宜麻醉深度标准：①心血管反应：收缩压和心率升降幅度超出适宜麻醉标准;②流泪;③出汗;④体动反应;⑤BIS值>65。

　　1.3 观察指标 ①不适宜麻醉的例数;②分别记录两组病人的麻醉前、诱导后切皮前、气腹0 min(切皮后)、气腹后2 min、5 min、10 min、15 min、30 min、结束气腹后2 min、5 min时的各血流动力学监测参数及BIS值;③苏醒情况;④术后并发症包括恶心、呕吐、躁动。

　　1.4 统计学处理方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，不同时点连续变量的组间及组内比较采用重复测量方差分析;组间一般情况比较采用两独立样本t检验。

　　2 结果

　　2.1 不适宜麻醉情况 PR组15例病人血压波动均在适宜麻醉范围内，其中1例在气腹5 min时心率低于50次/min而需用阿托品处理;SN组15例病人中有9例术中血压超出适宜麻醉范围而需静注异丙酚并加大七氟烷吸入浓度加深麻醉。

　　2.2 苏醒情况 PR组术毕至呼之睁眼时间为(4.4±1.4)min;SN组术毕至呼之睁眼时间为(5.4±1.1)min;两组苏醒时间比较差异无显著性(P >0.05)。

　　2.3 术后并发症 PR组术后均无恶心、呕吐及躁动;SN组病人恶心2例，呕吐1例，无躁动。

　　2.4 麻醉深度比较 两组围手术期各时点BIS值比较差异无显著性(P >0.05)，见表1。

　　2.5 组间、组内效应比较 两种麻醉方法对SP、DP、MAP、HR、SV、CO、CI、SVR的影响存在组间差别(P <0.01)，两组不同血流动力学参数均值在围手术期不同时相的变化趋势不同，其中PR组不同时相的血流动力学较为稳定。两组病人组内的SP、DP、MAP、HR、SV、CO、CI、SVR分别在重复因素9个不同水平间差异有显著性(P <0.01)，见表2。

　　2.6 两组SP、DP 、MAP和HR变化 见表2。PR组术中气腹15 min内各时间点的SP、DP 、MAP与HR均低于SN组(P <0.05或0.01)。

　　2.7 两组SV、CO、CI、SVR变化 与SN组比较，PR组在切皮前至气腹2 min的各时间点SV与CO显著降低(P <0.05)，气腹后的CO与CI显著降低(P <0.05或0.01)，见表2。

　　3 讨论

　　腹腔镜手术时，腹内压低于10 mmHg，就可引起中心静脉压及肺小动脉楔压升高，周围血管阻力增高，心排血量和平均动脉压上升。一般全麻药物不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导[3]，从而交感神经錾舷偎柚氏低承朔埽璺影吩黾樱蛊购笱股摺⑿穆始涌欤虼似购笮枰由盥樽砘蛐枰⑵嗾蛲匆┮宰瓒献灾魃窬低澈颓宥允质醮碳さ姆从Α=衔硐氲拇矸绞绞蔷沧⑵嘁┳瓒嫌し从Γ俅采嫌τ梅姨崴淇刹糠忠种平桓谢疃銮浚涠献⑸涠砸种蒲股吆托穆试隹斓男Ч圆焕硐隱4]，持续输注又易致术后复苏延迟，而瑞芬太尼对血压和心率的影响呈剂量依赖性且消除快速，对控制血流动力学优于芬太尼[5]，可以有效控制腹腔镜手术带来的血流动力学的剧烈变化，并且术后苏醒迅速。但是以往所用方法大多为恒速输注及血浆靶控输注的方式，达到目标效应的时间较长[6]，难以对手术应激反应作出快速调节。而瑞芬太尼和异丙酚联合效应室靶控输注时临床麻醉指标更为优越。

　　本研究通过对手术切皮前的血流动力学指标及对BIS值的观察，认为两组的麻醉深度相当，与静脉麻醉比较，围手术期吸入麻醉病人的心率较快、血压偏高、心输出量较高，呈高血流动力学状态，特别是气腹早期较为剧烈，表明瑞芬太尼能更有效地抑制气腹引起的应激反应。本研究发现静脉麻醉病人在气腹前及气腹2 min时的每搏指数、心输出量均低于吸入麻醉病人，这可能是瑞芬太尼的镇痛强度优于芬太尼，能更为有效的抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放或者是瑞芬太尼引起的中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓所致[7]。而且瑞芬太尼存在可致延髓迷走神经核兴奋及窦房结抑制而使心率减慢[8]的机制，从而能减少心肌氧耗，因此，1.5 EC50瑞芬太尼联合异丙酚效应室靶控输注对有心血管疾病行腹腔镜手术的患者可能更为有利。

　　有文献报道瑞芬太尼加异丙酚的全凭静脉麻醉在苏醒时间上比吸入七氟烷加笑气快[9]，而Biedler等[10]认为七氟烷复合芬太尼麻醉比瑞芬太尼复合异丙酚更快恢复术后认知功能。本研究发现两者的术后苏醒时间并无差别，可能是手术结束前较早停止了麻醉药，并给予异丙酚统一处理的缘故，而且由于异丙酚有一定的镇吐效果并消除快速，使得两组术后极少发生恶心、呕吐及躁动等并发症。

　　综上所述，1.5 ECe50瑞芬太尼联合效应室靶控浓度3.5μg/ml异丙酚输注麻醉的组合模式比传统吸入麻醉能更有效控制麻醉和手术操作所带来的血流动力学变化，更好地维持机体正常生理内环境的稳定。

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