瑞芬太尼对老年患者围术期血浆皮质醇和血糖的影响
发表时间：2010-05-11 浏览次数：531次
作者：赵妙惠 廖丽君 作者单位：315041 宁波大学医学院附属李惠利医院麻醉科
【关键词】 瑞芬太尼
手术和麻醉操作皆可导致机体发生强烈的应激反应，直接影响患者的预后和康复。本研究比较靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼与丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉对胃癌根治术老年患者围术期应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年10月至2006年4月随机选择60岁以上择期行胃癌根治术患者60例，ASA Ⅱ～Ⅲ级;男39例，女21例;年龄65～86岁。内分泌紊乱者、超过标准体重20%肥胖者、服用过激素类药物者均除外。随机分为两组，每组30例。R组探讨靶控输注(TCI)丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉(TIVA)，F组TCI丙泊酚-芬太尼TIVA。
1.2 麻醉方法 术前30min咪唑安定5mg、阿托品0.5 mg肌肉注射并予以吸氧。局麻下行桡动脉和颈内静脉穿刺置管。两组均行硬膜外穿刺置管，备术后硬膜外镇痛用，穿刺间隙T9～10或T10～11。麻醉诱导R组予咪唑安定0.05mg/kg、TCI丙泊酚血浆靶浓度2.5μg/ml、TCI瑞芬太尼血浆靶浓度4.0ng/ml、罗库溴铵1.0mg/kg;F组予芬太尼血浆靶浓度4.0μg/ml、其余同R组。气管插管后F组芬太尼血浆靶浓度改为2.0ng/ml，两组的TCI丙泊酚血浆靶浓度和R组TCI瑞芬太尼血浆靶浓度维持与诱导时一致。术中均间断静注阿曲库铵。关闭腹膜时即停用阿曲库铵，术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼。靶控输注泵统一为Graseby 3500 (Malaysia)型。所有患者术毕均予硬膜外镇痛。
1.3 麻醉监测 持续监测并记录两组患者麻醉前、插管后5、10、30 min各时点脑电双频指数(BIS)和SBP、DBP、MAP和CVP等血流动力学指标，于麻醉前、插管后1、2h及术毕2h采动脉血测血浆皮质醇、血糖，皮质醇测定用放射免疫分析法;记录术后苏醒时间，苏醒后均询问有无术中知晓。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件，以均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验及采用单因素方差分析。
2 结果
两组患者年龄、性别、身高、药物输注时间等一般情况差异无显著性(P>0.05)。两组患者BIS值差异无显著性，BIS值=45～55。所有患者无1例有术中知晓，术后镇痛效果均满意。R组患者术后苏醒时间(43±10)min明显短于F组(69±15)min(P<0.05)。两组患者围术期皮质醇和血糖比较见表1。两组患者不同时段HR、CVP变化比较见表2。
表1 两组患者围术期血皮质醇和血糖变化的比较(略)
注：与麻醉前比较*P<0.05;与R组比较△P<0.05
表2 两组患者不同时段SBP、DBP、HR、CVP变化的比较(略)
注：与麻醉前比较*P<0.05;与R组比较△P<0.05
3 讨论
老年患者组织器官的结构和功能均发生进行性退行性改变，重要脏器的调节和代偿能力均低下，需经肝脏进行生物转化的药物清除率下降，作用时间延长，同时神经递质活性降低，神经系统功能储备下降，对全麻药敏感性增加，容易发生术后苏醒延迟和术后认知功能障碍，因此对较大手术的老年患者选用恰当的全麻药非常重要。而瑞芬太尼作为一种较新阿片类麻醉性镇痛药，起效迅速，主要在肝脏以外代谢，经血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢[1]，清除率快，半衰期3～5 min，持续输注无蓄积[2]，非常适用于老年患者上腹部手术。胃癌根治术创伤大、手术时间长，机体应激反应发生于整个围手术期，常导致内分泌紊乱，发生严重并发症，影响术后转归。皮质醇和血糖都是应激反应强度的重要指标。该研究中所有患者术前肌注咪唑安定可获得充分镇静，且不抑制肾上腺皮质功能。麻醉插管后直至术毕2 h两组患者血浆皮质醇和血糖较麻醉前均升高，但应用瑞芬太尼的患者较应用芬太尼的患者显著低下，因此瑞芬太尼对胃癌根治术老年患者围术期应激反应控制比较满意。机体内源性阿片系统参与控制垂体和肾上腺髓质的释放和活动，可见瑞芬太尼能够较好地激活阿片受体而发挥作用。Malys[3]等研究证实瑞芬太尼比小剂量芬太尼更加有效抑制冠状动脉旁路移植术(CABG)中的应激反应，但术后必须注意镇痛。本研究所有患者都获得满意的术后硬膜外镇痛，降低疼痛刺激所致应激反应，另麻醉诱导和维持都以TCI的给药方式，具有起效快、血浆药物浓度恒定、可控性好等优点，有利于麻醉深度的稳定维持，且可使所有患者血浆丙泊酚浓度保持一致，减少因血浆丙泊酚浓度高低对血浆皮质醇浓度的影响[4]，两组间更具可比性。持续BIS监测显示患者术中保持足够的麻醉深度，无1例发生术中知晓，由此可以排除芬太尼组由于麻醉偏浅而导致应激较高的可能。本研究中瑞芬太尼组患者收缩压和舒张压均较芬太尼组低，其原因可能有：老年患者通常血压偏高，血管弹性较差，瑞芬太尼较好地控制应激反应，使中枢和外周交感张力降低，促进血管舒张[5];同时通过内皮依赖机制，直接作用于血管，促使内皮细胞释放前列环素和一氧化氮释放，促使血管舒张[6]。另瑞芬太尼引起短暂的心率减慢，通常不需要特殊处理，如个别发生严重心动过缓，予阿托品静注常规处理即可纠正。
【参考文献】
1 Scott LJ，Perry CM.Spotlight on remifentanil for general anaesthesia.CNS Drugs，2005，19：1069～1074.
2 盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用.中国新药与临床杂志，2001，20(2)：142～146.
3 Myles PS，Watts J，Sil0vers A，et al.Remifentanil,fentanyl,and cardia surgery:A double-blinded, randomized, controlled trial of costsand outcomes.Anesthesia and analgesia，2002，95：805～812.
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