急性高容量血液稀释对机体纤溶活性的影响

　　作者：郭晓丽，葛衡江 　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科，重庆 400042)

　　摘要: 目的 观察和比较应用羟乙基淀粉(HES)或低分子右旋糖酐进行急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHHD)后纤溶活性的变化，为临床血液替代治疗提供实验依据。 方法 60例择期脊柱手术病例随机分为6%羟乙基淀粉(H组)和低分子右旋糖酐(D组)，每组30例。于手术前，以0.3ml.(kg.min)的速度分别输入HES或右旋糖酐40进行AHHD，比较两组患者手术中出血量、循环功能、围术期异体血输入量，并检测稀释前、稀释后2、24小时全血Hct，t-PA活性，D-Dimer含量。 结果 AHHD后，患者术中血液循环功能稳定，围术期输血量减少，Hct明显降低。H组血浆t-PA活性略增高，D-Dimer含量无明显变化;D组t-PA活性升高，D-Dimer含量降低。 结论 AHHD可以有效地维持术中血液循环功能的稳定，提高患者对失血的耐受性，减少异体血输入量。

　　关键词: 围术期;血浆代用品;纤维蛋白溶解;血液稀释

　　Effects of acute hypervolemic hemodilution on activity of fibrinolysis

　　GUO Xiao-li，GE Heng-jiang

　　(Department of Anesthesiology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042)

　　Abstract: Objective To observe and compare the changes of fibrinolysis on infusion6%HES or Dextanum-40respectively to make acute hypervolemic hemodilution(AHHD)in60cases，so as to provide the proper clinical usage of artificial plasma substitutes with experimental evidences.Methods Sixty patients underwent selective operation on spine were randomized to6%HES group(H，n=30)and Dex40group(D，n=30).Before the operation，two artificial plasma substitutes to make hemodilution respectively at the rate of0.3ml.(kg.min)then the amount of hemorrhage in operation，the status of circulation and the amount of blood infusion in perioperation were compared.In addition，enzyme linked im-mune scanner to scan plasma t-PA activity and D-Dimer concentration2hours before and after the hemodilution，and24hours after operation.Results After AHHD，in both groups the volume of blood transfused and Hct decreased obviousely，while In group D，the activity of t-PA increased and D-Dimer decreased.Conclusion The use of artificial colloid plasma substitutes during perioperation can effectively maintain the stability of circulation，enhance the patients'tolerance to the loss of blood and decrease the amount of blood transfusion.

　　Key words:perioperative;plasma substitutes;fibrinolysis;hemodilution

　　急性等容量血液稀释(acute normovolemic he-modilution，ANH)是在手术前采集患者的自体血，同时输入等量的胶体溶液，以保证循环功能稳定。ANH是一种常用的血液保护方法，但是该技术需要花费一定的时间和相关设备，不便操作。急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHHD)是一种较简便的血液稀释方法。AHHD是在手术前输入一定量的血浆代用品，将血液稀释，但不采集自体血。AHHD与ANH相比，具有操作简单、节省时间、节约费用、不增加污染等优点[1] 。应用胶体型血浆代用品进行AHHD，可以改善血容量相对不足状态，增加心脏前负荷，有利于维持循环功能的稳定[2] 。笔者观察和比较了60例脊柱手术病人应用6%羟乙基淀粉和右旋糖酐40进行AHHD后纤溶活性的变化，为临床血液替代治疗提供参考。

　　临床资料

　　1 病例选择及分组

　　选择择期硬膜外阻滞麻醉下脊柱手术病人60例，随机分为6%羟乙基淀粉(H组)、低分子右旋糖酐(D组)，每组30例。

　　2 麻醉方法

　　麻醉前30分钟常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，全部病例均选用连续硬膜外麻醉;术中监测血压、心电图和氧饱和度。术中维持血压在正常范围，SpO 2 在97%以上。

　　3 血液稀释方法

　　根据病人体重，在手术开始前以10ml.kg的增容量输入6%HES或右旋糖酐40，输液速度为0.3ml.(kg.min);随后以林格氏液维持输液。

　　4 标本收集及处理

　　分别于输液前、输液后2、24小时，采集静脉血5ml，经3.8%枸橼酸钠抗凝离心后分离血浆，检测组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、D-二聚体(D-Dimer)等指标并严格按照试剂盒说明书进行操作。

　　5 统计学处理

　　所有数据资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，分别采用t检验、方差分析进行统计学处理，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为非常显著性差异。

　　结果

　　1 麻醉方法、手术操作、用药等均规范化

　　两组病人一般情况及手术种类组间无明显差异。输液后两组患者平均动脉压较稀释前升高、心率减慢、SpO 2 无变化(见表1)。

　　H组输液量(579.6±126.7)ml，D组输液量(568.4±103.5)ml。血液稀释后，H组Hct为32.6%，D组Hct为30.8%。手术时间:H组(115.3±43.1)分钟、D组(121.3±27.1)分钟。D组手术中出血量多于H组(P<0.05)。术中均未输血或血液制品。

　　2 高容量血液稀释前后纤溶指标的变化(见表2)

　　组织型纤溶酶原激活物(t-PA):D组t-PA明显升高(P<0.01)，术后24小时仍高于基础值，与H组相比有显著性差异(P<0.05)。

　　D-二聚体(D-Dimer):D组病人血液稀释后D-Dimer明显降低，H组无明显变化(P<0.05);H组术后24小时D-Dimer增高，D组D-Dimer降低，组间比较P<0.01。

　　表1 血液稀释前后血压、心率、氧饱和度变化的平均值(略)

　　与稀释前比较:△ P<0.05;与D组比较:○ P<0.05

　　表2 血液稀释后机体纤溶活性的变化(略)

　　与稀释前比较:△ P<0.05，▲ P<0.01;与H组比较:○ P<0.05，● P<0.01

　　讨论

　　纤溶功能是机体重要的防御机制之一，它通过溶解血栓而防止血管阻塞，纤溶功能异常也会导致出血或血栓形成。纤溶系统由纤溶酶原及其激活物和抑制物所组成。t-PA及其抑制物对纤溶功能起重要调节作用。

　　t-PA由组织和血管内皮合成，是体内主要纤溶物质，其作用是活化纤溶酶原，从而降解纤维蛋白，溶解血凝块。t-PA对维持机体内纤溶和凝血系统的平衡、防止血栓形成起着重要作用。国外学者研究发现，静滴低分子右旋糖酐后，t-PA活性增高是由于右旋糖酐的抗血栓形成所致[3，4] ，本实验D组结果与之相同，H组t-PA无明显改变，说明羟乙基淀粉对机体纤溶功能无影响。

　　D-Dimer是交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高是纤维蛋白形成及降解发生的可靠依据[5] 。本实验低分子右旋糖酐输注后，D-Dimer降低，表明纤溶活性增高[3] 。H组输液前后，D-Dimer无明显改变，术后24小时D-Dimer含量增高，与手术创伤致大量纤维蛋白形成有关，并与手术后早期纤维蛋白原降低的变化相平行。

　　本组结果表明，应用血浆代用品进行AHHD，可以有效地维持术中血液循环功能的稳定，提高患者对失血的耐受性，减少异体血输入量。羟乙基淀粉进行AHHD对血浆纤溶活性影响不大。应用右旋糖酐40进行AHHD对纤溶功能有不良影响，可增加手术中出血量。

　　参考文献:

　　[1] Mielke LL，Entholzner EK，Kling M，et al.Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch:an alter-native to acute normovolemic hemodilution[J].Anesth Analg，1997，84(1):26-30.

　　[2] Mathru M，Kleinman B，Blakeman B，et al.Cardiovascular ad-justments and gas exchange during extreme hemodilution in hu-mans[J].Crit Care Med，1991，19(5):700-704.

　　[3] Omar MN，Shouk TA，Khaleq MA，et al.Activity of blood coag-ulation and fibrinolysis during and after hydroxyethyl starch(HES)colloidal volume replacement[J].Clin Biochem，1999，32(4):269-274.

　　[4] Eriksson M，Saldeen T.Effect of dextran on plasma tissue plas-minogen activator(t-PA)and plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)during surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand，1995，39(2):163-166.

　　[5]周永列，陈建栋.D-二聚体的测定及其临床意义[J].国外医学临床生物化学与检验分册，1996，17(1):4-6.