麻醉对老年患者术后认知功能障碍的影响

作者：王育东    作者单位：(资中县人民医院，四川 资中 641200) 　　【摘要】目的：探讨麻醉对老年患者术后认知功能障碍(POCD)的影响。方法：将纳入标准行择期手术的老年病人，从术前是否应用抗胆碱能药物、麻醉方法、麻醉药物、是否术后镇痛、是否入住ICU、合并其他急、慢性疾病进行研究，记录发生术后认知功能障碍的例数。结果：400例患者亚组组间比较全身麻醉、入住ICU和合并其他疾病POCD发生率明显更高，有显著统计学意义；术前应用抗胆碱能药物、术后镇痛与相应组间比较也有统计学差异。结论：围麻醉期老年患者POCD发生与术前应用抗胆碱能药物、麻醉方法、术后镇痛、入住ICU与合并其他疾病密切相关。

　　【关键词】  麻醉；老年患者；术后认知功能障碍

　　Effect of Anaesthesia on Postoperative Cognitive Dysfunction of Elderly Patients

　　WANG Yu-dong

　　(The People's Hospital of Zizhong,Sichuan 641200,China) 　　Abstract:Objective To explore the effect of anaesthesia on postoperative cognitive dysfunction(POCD)of elderly patients.Methods 400 elderly patients undergoing selected surgery received analysis,and recorded cases of POCD from preanaesthesia medication,anaesthetic methods,anaesthetic agents,whether or not ICU,postoperative analgesia and complication.Results The incidence rate of POCD of general anaesthesia,ICU and complication obviously increased,it was significant difference.Compared with group,preanaesthesia medication and postoperative analgesia also had statistical difference.Conclusion The preanaesthesia medication, general anaesthesia,postoperative analgesia,ICU and complication are the correlated factors on postoperative cognitive dysfunction of elderly patients of peri-anaesthesia. 　　Key words：Anesthesia;Elderly patients;Postoperative cognitive dysfunction 　　术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指手术麻醉后数天内发生的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，可导致患者康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。POCD常发生于老年人，最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率。目前日益受到研究者的关注，也是麻醉医师困惑和尴尬的临床问题，其病因、病情复杂多样，容易受到忽视，而麻醉对POCD的发生有促进作用。因此，关于围麻醉期对老年患者术后认知功能障碍的影响如何，正是本研究的目的所在。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料  

　　经医院伦理委员会同意，选择400例拟行择期手术、年龄60岁以上的患者纳入研究。术前有精神疾患、老年性痴呆病人及神经外科手术除外。

　　1.2 方法  

　　分类进行统计：⑴术前是否应用抗胆碱能药物；⑵麻醉方法：全身麻醉或局部麻醉；⑶麻醉药物：吸入麻醉药或静脉麻醉药；⑷是否术后镇痛；⑸是否入住ICU；⑹合并其他急、慢性疾病；分别记录POCD发生例数。POCD采用神经心理学测试法，诊断标准为Rasmussen[1]等推荐的诊断标准：记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降；决策功能扰乱，如计划、组织、次序、抽象等；注意力扰乱或理解时信息处理速度受损；语言障碍，如语言理解、组词等。

　　1.3 统计分析  

　　将所有数据纳入SPSS11.0进行分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 400例择期手术病人中，男233例，女167例，年龄(70±5)岁。其中胃部手术54例，肝胆手术133例，肠道手术54例，腹外疝手术35例，泌尿外科手术70例，胸科手术29例，其他手术25例。有心梗或脑中风、术前合并糖尿病或高血压的病人120例。POCD发生13例，占3.3%。

　　2.2 麻醉对POCD影响(见表1)。亚组组间比较老年人全身麻醉及入住ICU后POCD发生率明显更高，有显著统计学意义(P<0.01)；术前应用抗胆碱能药物、术后镇痛与相应组间比较差异也有统计学意义(P<0.05)；麻醉药物对POCD无影响(P>0.05)。

　　2.3 有心梗或脑中风、术前合并糖尿病或高血压的老年病人术后POCD发生率6.7%(8/120),远高于没有合并症的1.8%(5/280)，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论 　　POCD[2]是指麻醉手术后病人记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。POCD通常发生在术后4 d内，也可发生在术后3个月以后。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。一般在术后6个月内能逐渐恢复。在年龄分布上以大于65岁的老年病人为主，主要好发于心脏等大手术后，但在腹部、胸部、骨科等非心脏大手术后发生率也较高。Moller[3]等通过对欧洲8个国家和美国共13家医院的1 218例非心脏大手术的老年病人(>60岁)进行了为期一年半的调查发现，术后1周、3个月POCD的发生率分别为25.8％和9.9％，同期进行的176名对照组中认知功能下降率分别为3.4 %和2.8%，具有明显的统计学差异。通过对400例老年术后患者分析，发现POCD发生率虽比国外研究低，但也达到3.3%，这可能与采用POCD评价方法差异有关，同时也是在排除精神疾患、老年性痴呆病人、神经外科手术及急诊手术病人后进行的分析，而这些都是影响POCD的相关因素。 　　研究中发现使用抗胆碱能药物术后POCD发生有升高趋势，这与抗胆碱能药物减少乙酰胆碱递质有关。术前使用抗胆碱能药物如阿托品后发现患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆，并且随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能与老年人中枢抗碱能系统功能退变有关[4]。全身麻醉和局部麻醉对生理功能的影响有显著的区别，尤其是对脑血流、脑代谢和氧运输的影响是不同的，ISPOCD[5]研究选择438例非心脏手术的老年患者，随机分为全麻组和局麻组，术后1周全麻组POCD发生率要高于局麻组，这提示全麻与POCD有因果关系，本研究也很好证实了这一点。而麻醉药物对老年POCD发生无影响，与Newman[6]研究类似。尽管在大多数病人术后1周都能测到麻醉药物，但血中药物浓度不足以引起认知功能障碍。目前大多认为应用新型的、短效的麻醉和镇痛药与POCD关系不大，POCD是多种复杂因素相互作用的结果。 　　良好的术后镇痛可以降低POCD发生率，疼痛可造成机体强烈应激，使糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害,使海马糖皮质激素受体减少，影响记忆和学习能力造成认知功能的损害[7]。ICU环境对术后精神障碍的发生起重要作用，研究中发现入住ICU后POCD发生增加，可能与下列原因相关：强迫静卧状态，无法有效表达各种要求易使患者产生焦虑、恐惧心理，甚至同室患者抢救、死亡也是给患者造成进一步精神刺激的原因之一；个人空间被侵犯、隐私剥夺感、缺乏交流及感情支持等可能成为患者的精神负担；伤口的疼痛、各种置管的刺激和监护连线的影响，使患者不能更换体位，室内昼夜亮灯，各种仪器声导致睡眠紊乱，促发精神症状。 　　国内研究发现有心梗或脑中风、术前合并糖尿病或高血压的老年病人，术后中枢功能障碍发生率显著升高[8]。脑血管病变术后认知障碍发生率增加可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关。糖尿病和高血压易并发脑血管病变，引起认知功能下降。高血压导致脑灌注下降，低灌注使脑能量代谢障碍、葡萄糖利用减少、局部蛋白质合成异常、神经递质紊乱和胆碱能受体缺失，也可促进脑白质和海马区神经元损伤,从而导致认知功能障碍。糖尿病患者脑血流调节也明显异常，在手术时易对大脑造成损害。本研究已很好的证实这点，合并有急慢性其他疾病的POCD发生显著增加。 　　综上所述，麻醉与老年患者POCD发生是相关的，尤其与术前应用抗胆碱能药物、麻醉方法、入住ICU、术后镇痛及合并其他疾病密切相关，麻醉医生应重视POCD的预防。

【参考文献】　　[1]Rasmussen LS, Larsen K,Houx P,et al.ISPOCD Group:The assessment of postoperative cognitive function[J].Acta Anaesthesiol Scand,2001,45(2):275-289.

　　[2]薛张纲,朱 彪.老年患者术后认知障碍[J].麻醉与监护论坛,2005,12(4):239-243.

　　[3]MollerJT, CluitmansP,RasmussenLS,et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1study[J].Lancet,1998,351(4):857-61.

　　[4]Monk TG,Weldon BC,GarvanCW,et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):18-30.

　　[5]Rasmussen LS,Johnson T,KuipersHM,et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction?A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3):260-266.

　　[6]NewmanMF,CroughwellND,Blumenthal JA,et al.Effect of aging oncerebral autogregulation during cardiopulmonary bypass[J].Circulation,1994,90(5):243-249.

　　[7]WanY, XuJ, MaD, et al.Postoperative impairment of cognitive function in rats: a possible role for cytokine-mediated inflammation in the hippocampus[J].Anesthesiology,2007,106(3):436-439.

　　[8]罗红.术后ICU患者精神障碍相关因素的分析[J].中国现代医学杂志,2003,13(15):30-31.