睡眠呼吸暂停综合征手术的麻醉处理(附38例报告)
发表时间：2010-02-25 浏览次数：599次
睡眠呼吸暂停综合征手术的麻醉处理(附38例报告) 黄勤 方瑜 睡眠 呼 吸 暂停综合征(Sleepa pneaS yndrome,SAS)的治疗越来越受到医学界的重视，以往对此类疾病的手术治疗往往选择局部麻醉，但患者常感到痛苦难忍，而且影响手术操作。现将我院成功进行的38例SAS手术的麻醉配合报告如下。I 资料与方法 择 期手 术38例，男32例，女6例;年龄21一75岁;美国麻醉医师协会体格评估(ASA)I- I级;体重70^-127kg。其中合并心血管疾病者28例，合并糖尿病者2例。肝肾功能检查基本正常。疾病种类为阻塞性呼吸暂停综合征30例(其中有pickwick综合征I例，chubby puffer综合征8例);中枢型4例;混合型4例。所有病例均选择快诱导静脉复合全麻及控制性降压，手术时间为1-v2小时。术前 鲁 米 那钠0.1g ，阿托品0.5m g肌肉注射。麻醉开始前常规行血压、心率、心电图和血氧分压监测。麻醉诱导:咪哇安定0.06 mg/kg，罗库嗅钱。.6mg/kg，芬太尼31,g/kg，异丙酚1一1. 5mg/kg，注药完毕1^-2分钟即行气管内插管，机控呼吸，ETco,维持在34mmHg左右。术中吸人200^'1%异氟醚+N,0 及维库澳按或阿曲库钱间断静脉注射维持麻醉。手术 待 1y",肾上腺素盐水棉片填塞收缩局部组织后，手术开始即行控制性降压。降压药物选择0. 05%硝酸甘油微量泵输注，开始时3pg/kg·min o术中根据血压情况随时调整输注剂量。术中遇到心率增快或降压未达预期效果时，可分次给予艾司洛尔(esmolol)1 0-20mg静脉注射，能收到满意效果。术毕若需拔除气管导管者则降压持续至手术结束，然后减少降压药物的剂量，使血压回升到术前水平并维持至患者清醒拔除气管导管后再停止降压，以避免麻醉恢复期出现兴奋现象致血压迅速上升而创面出血的可能，减少术后并发症。若需带气管导管回ICU者则手术结束后停止降压。2 结果所 有 病 例均顺利完成手术，术中出血量40-250m1左右，术中视野清晰。老年及有心血管疾病患者降压幅度达基础收缩压的3000^'4000，无特殊情况使平均动脉压(MAP)降至60mmHg左右。术后恢复良好，全部患者无麻醉死亡。3 讨论睡 眠 呼 吸暂停综合征(SAS)，又称肥胖一呼吸困难一嗜睡综合征、睡眠呼吸紊乱综合征、嗜睡一睡眠呼吸暂停综合征。麻醉管理所面临的主要问题有:上呼吸道梗阻、气管插管困难、慢性低氧血症、高碳酸血症、血液高豁滞度、高血压、肺心病、右心功能不全、碎死〔I1。因此，术前应了解SAS的原发病因，估计气管插管的困难程度，作好必要的应急准备。全麻诱导除了常规使用的药物外，肌松剂本组选用罗库澳按，是新一代快速起效的中效w体类非去极化肌松药[21，极少的心血管作用不易引起组胺释放川。注药完毕1^-2分钟即可行气管内插管，肌松佳。本组均能顺利完成气管插管。另外，此类患者肥胖，按体重计算给麻药用量常偏大，应小剂量的分次给予，观察眼球固定后，再给异丙酚20mg，即可达气管插管的麻醉深度。SA S I 期 手术部位在鼻腔(如鼻中隔茹膜下纠正、鼻息肉切除、鼻窦口开放等)，需在鼻内镜下手术，需有清晰的手术视野，而出血是内镜手术棘手的问题，容易污染镜面、干扰术野，使手术难度加大，手术时间延长，并发症增多，直接影响手术质量Cal。因而待ly, 01肾上腺素盐水棉片填塞收缩鼻腔后，内镜手术开始即启动控制性降压，可以避免上述副反应。在降压开始前应加深麻醉，镇痛完全，补足血容量。本组常规先快速输入乳酸林格氏液500ml+ 6 经乙基淀粉500ml以降低血液豁滞度，改善微循环。SA S 患 者术前均有不同程度的低氧血症，长期慢性缺氧，可致心、脑血管受损。因此，本组选用硝酸甘油和艾司洛尔作为首选的降压药物，理由是硝酸甘油(nitroglycerin)①主要扩张小静脉、降低舒张压的幅度较小，可维持较高的心肌灌注压，有利于心肌供血;②心率增快较慢，有利于降低心肌耗氧量;③不引起血管紧张素增加，很少出现反跳性高血压[57。与本组临床观察相吻合。艾司洛尔:①是月，受体阻滞药，起效快，作用时间短;②控制急性心肌梗塞使心率减慢，血压下降，心肌耗氧减少;③对冠状动脉和外周阻力影响小[51。在降压过程中应严密监测血压、EKG、尿量、皮肤温度及皮肤颜色的变化，必要时测血气分析。降压过程需平稳，避免血压剧烈波动。SA S I 期 手术即改良悬雍垂聘咽成形术(UPPP),或无鼻腔病变直接行愕咽成形术或加扁桃体切除术，手术部位在咽喉部，则需经鼻气管插管，静脉快诱导下导管进人鼻腔后用咽喉镜挑起会厌，明视下将导管送人气管内，导管型号为男ID7.Om m，女ID6.5m m。术中对降低血压的要求较鼻内镜要求低，即维持收缩压在100^-110MMHg左右即可。SASI期手术部位在鼻腔，可经口气管插管，导管型号为男ID8.Om ，女ID7.5m m。导管均选用弹簧气管导管，以免术中由于手术操作发生导管扭曲、受压、阻塞呼吸道。术中需同手术医生保持联系，询问手术进展及时调整麻醉用药量，避免术毕苏醒延迟。SAS I期手术，术毕苏醒好，肌松恢复拔气管导管送术后麻醉复苏室(PACU)观察。SAS I期UPPP手术结束后带气管导管入重症监护室(ICU)给予镇静剂行辅助呼吸，次日待血气分析正常及检查咽喉手术部位无血肿或水肿等再行气管拔管。因经临床观察该类患者术后24小时内多有低氧血症发生Ell.参 考 文 献1.郑利民.少见病的麻醉.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.6,256-258.2.庄心良，曾因明，陈伯鉴，主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003. 25,257.3.Mcloy Ep,Mwddineni VR,Flliotp,et al. HaemodyhamicIeffects of rocuronium during fentanyl anaesthesia:comparison with ve curonium. (an) Anaesth, 1993, 40(8):703-708.4.GittrelmanP D,JacobsJ B,Skorina.C omparisono ff unctional endoscopic sinus surgery under local and general an esthesia.A nno tolR hinolla ryngol，1993,102:289-293.5.陈伯鉴.临床麻醉药理学.北京:人民卫生出版社，2000.495-486.
