椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展

作者：张伯功    作者单位：301500 天津市宁河县芦台医院 【关键词】  分娩；硬膜外镇痛；腰麻硬膜联合麻醉

    近年来各种分娩镇痛技术迅速发展，不仅满足了产妇们日益提高的要求，而且提高了产科质量，使阴道分娩率提高，且降低了并发症［1］。本文将椎管内阻滞分娩镇痛的相关理论、研究进展综述如下。

    1  分娩疼痛机制

    分娩疼痛是正常分娩生理过程的一部分。子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配不相同。子宫的收缩受T5～10交感神经纤维支配；子宫颈的运动和感觉由S2～4副交感神经支配;阴道无运动神经支配，上部的感觉沿S2～4发出的副交感神经支配，下部则由S2～4脊神经支配。在第1产程中，疼痛主要来自子宫的收缩和宫颈的扩张，以后者为主，疼痛部位主要在下腹部和腰部。随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到7～8 cm时最剧。此产程若采用椎管内麻醉镇痛，阻滞平面达T11～L2～3 已足够。第二产程中，疼痛由盆底及会阴组织的扩张，以及先露部分继续下降扩张子宫所致。此时，组织范围扩大到骶段神经。在分娩镇痛时，阻滞的范围应在T11～S4。

    2  分娩疼痛引起的生理变化及镇痛的意义

    分娩疼痛可导致各种继发性生理、生化改变，对母体和胎儿不利。产痛导致产妇紧张、焦虑;应激反应增强，激素水平失调，儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快;产妇耗能、耗氧增加;疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒;肾上腺素水平升高不仅可控制子宫收缩使产程延长，由于促进子宫动脉收缩，宫缩时胎盘血供减少导致胎儿宫内窘迫［2］。分娩过程的良好镇痛可使上述不良反应明显减轻。同时能够增加产妇自然分娩的信心，缩短产程，减少机体能量的消耗及分娩带给孕妇的痛苦。另一方面，也利于分娩机制的顺利进行，从而降低剖宫产率［3］。目前我国剖宫产率较高，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用［4］。

    3  分娩镇痛的适应证

    凡产妇自愿要求分娩镇痛;无产科阴道分娩禁忌证;无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良、精神异常;无脊柱解剖异常者均为分娩适应证。

    无痛分娩在美国产科麻醉界已有新的共识，只要母亲有止痛要求就可以开始实行分娩镇痛而不是像以往认为的等到宫口开到一定的大小时才开始实行，但止痛的方法应据过去的病史、产程的进展、医院条件而定［5］。

    4  分娩镇痛常用药物

    4.1  布比卡因  为酰胺类长效局麻药，其镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍，起效时间16～18 min，时效可达400 min，成人安全剂量150 mg。胎儿、母血的比率为0.3～0.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显抑制［6］。分娩镇痛一般宜用浓度为0.125%～0.25%的溶液，对运动的阻滞较轻。

    4.2  罗哌卡因  是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局部麻醉药，是布比卡因的同分异构体。其解离常数为8.07，与布比卡因(8.10)近似，较少透过胎盘屏障。其中枢神经及心脏的毒性低于布比卡因，对子宫胎盘血流无明显影响，对感觉纤维阻滞程度与布比卡因相当，而对运动纤维的阻滞程度弱于布比卡因，低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，这对于分娩镇痛非常重要，适合用于“可行走的分娩镇痛”。罗哌卡因用于分娩镇痛低于布比卡因，罗哌卡因不仅24 h新生儿神经适应能力评分好而且母亲很少需要器械分娩，0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经阻滞［7］。有报道应用罗哌卡因的阴道器械助产率为20.0%，对新生儿出生结局无明显影响［8］。另有报道产程中实施腰麻+硬膜外阻滞联合镇痛，可降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率［9］。

    4.3  阿片类药物的应用  阿片类药物硬膜外镇痛的主要机制是：(1)透过硬脊膜后脑脊液与髓脊角阿片受体结合发挥效应；(2)透过硬脊膜后脑脊液与脊上中枢阿片受体结合发挥效应；(3)经局部血管吸收后透过血脑与脊上中枢受体结合发挥镇痛作用［10］。联合应用罗哌卡因和芬太尼阻滞感觉神经，运动神经较少受到影响，孕妇活动自如［11］。临床研究证实舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12～17倍，临床效价是芬太尼的5～10倍，作用时间是芬太尼的2倍，并且有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统影响小的特点［12］。

    椎管内特别是蛛网膜下腔给阿片药，可出现皮肤瘙痒或胎心率减慢。肌内静脉注射纳布啡或苯海拉明或静脉注射纳洛酮可以缓解此症状。

    5  椎管内分娩镇痛的方法

    理想的分娩镇痛技术应为显著减轻疼痛、易于给药、显效快，满足整个产程镇痛的需求；对胎儿、产程的影响小;产妇清醒且无运动神经阻滞，主动参与分娩过程;满足整个产程的需求，必要时可满足手术的需要。椎管内阻滞镇痛由于具有镇痛效果良好，对呼吸循环影响小，对中枢神经无抑制作用，可控性强并能得到产妇的配合等优点，被认为是较好的麻醉方法。

    5.1  硬膜外镇痛  硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广，临产妇生命体征平稳，镇痛完善，较少运动神经阻滞，可阻断伤害刺激的传入，维持临产妇内环境稳态，增加母婴安全性，已成为分娩镇痛的金标准［13］。常用药物包括布比卡因、芬太尼、舒芬太尼。如：0.0625%～0.125%布比卡因+0.025%芬太尼；或0.125%罗哌卡因+0.5 μg/ml苏芬太尼或2 μg/ml芬太尼。

    5.2  患者自控硬膜外镇痛(PCEA)  PCEA技术强调了产妇的参与，产妇的满意度增加，减少了医护人员的工作量，使有效药物剂量降到最低［14］。PCEA依据产妇自身特点和需求而设置用药量，用药更趋个体化，从而克服镇痛中的个体差异。产妇可自行控制给药频率，减少不良反应发生。研究表明PCEA用于分娩镇痛优于连续硬膜外镇痛(CIEA)或间断给药，但给药速率需患者的理解和控制［15］。多数学者推荐剂量:0.0625%～0.1%布比卡因或0.1%罗哌卡因加2～3 μg/ml芬太尼。背景剂量4 ml/h，单次推注量5 ml，锁定时间15 min，限量24 ml/h［16］。

    5.3  蛛网膜下腔硬膜外联合镇痛(CSEA)  近年来，CSEA分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也逐步推广使用。它是用小剂量阿片类与小剂量局部麻醉药行腰麻，同时硬膜外腔置管，具有起效快，用药量少，运动神经阻滞轻，持续时间长，综合了硬膜外与腰麻的优点，且不增加并发症，产妇更为满意。该法对产妇运动神经无阻滞在第一产程［7］。在产程早期可下床活动，有利于产力的发挥和恢复，缩短产程，减少缩宫素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留，防止产后背痛等并发症，使自然分娩率提高。实施方法［11］:L2～3间隙进针，蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因1.5 ml后，硬膜外腔头向置管4 cm，注药30 min后，将微量自控泵接硬膜外导管，将0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼混合液，按9 ml/h速度用微量自控泵持续背景输注，按需追加3 ml/15 min。上述镇痛均适用于第一、二产程［17］。

    PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，具有良好的应用前景［18］。

    6  椎管内分娩镇痛对母体及胎儿的影响

    由于分娩镇痛病例的选择、给药时机、镇痛药物选择和浓度、产程中缩宫素应用等的不同，使目前椎管内镇痛的应用存有争议。最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩，减慢宫口扩张速度，出现产程延长甚至停滞现象。近来有很多研究并不支持这一点。

    据女性生殖器官神经解剖特性及产痛等传入途径，消除产痛，应控制麻醉平面和阻滞范围，尽量避免影响宫缩和血压，第一产程控制在 T10～L1之间，第二产程在S2～5之间。赖国建等［19］观察到当阻滞范围在T10～S4之间时镇痛满意且对产妇分娩用力和下肢活动无影响，当阻滞平面高于T10以上时可减弱子宫收缩。镇痛时机的选择可影响预后。目前多数人认同的镇痛时机为宫口开至2～3 cm。宋丽华等［3］在宫口开大2～3 cm予以硬膜外脊椎麻醉联合镇痛，产妇第一产程缩短，剖宫产率低于对照组。Chen等［20］在第一产程早期，产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼，结 果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4 cm)给予镇痛差异无统计学意义（P＞0.05）。一些回顾性研究结果认为，椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。BodnerAdler等［21］在一项多中心的研究中，认为硬膜外镇痛可使器械助产率提高，第一、二产程延长，缩宫素用量增加但胎儿预后，剖宫产率及自主排尿与对照组无明显差异。而Sharma等［22］进一步分析认为，椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热，但并不增加剖宫产率。敖兴亮等［23］观察得出0.25%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛不延长产程，不增加器械助产率及剖宫产率。分娩过程中决定产程和分娩方式的主要因素在于产妇和胎儿的情况以及产科的处理，只要运用得当，选好镇痛方式，严格控制药物浓度和剂量并把握好用药时机。椎管内分娩镇痛对产程的负面影响较小，并不因此增加剖宫产率。

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