两种亚麻醉剂量氯胺酮在急症剖宫产中的应用

两种亚麻醉剂量氯胺酮在急症剖宫产中的应用作者：李亦梅 赵宏     摘要：目的：观察两种亚麻醉剂量氯胺酮在急症剖宫产中的临床应用效果。方法：60例初产妇，随机分为2组，均采用连续硬膜外麻醉，腹膜剪开前分别经静脉注射0.25、0.50 mg/kg氯胺酮,记录2组产妇麻醉前后、手术开始时、静注氯胺酮10 min后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），同时观察其意识、内脏牵拉反应、不良反应及新生儿Apgar评分。结果：2组间各时点SBP、DBP、HR、SpO2和RR比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。2组组内比较，麻醉后、手术开始时SBP和DBP比麻醉前有不同程度下降，HR较麻醉前有不同程度升高，差异有统计学意义（P<0.05~0.01）；静注氯胺酮10 min后与其它各时点比较SBP、DBP、HR、RR均有不同程度升高(P<0.05~0.01)。2组间产妇不良反应发生率和1 min、5 min新生儿Apgar 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：亚麻醉剂量氯胺酮作为硬膜外麻醉的辅助用药应用于剖宫产手术不仅有镇痛、镇静、催眠作用，且能有效减轻内脏牵拉反应，可改善麻醉效果，延长镇痛时间，对循环、呼吸功能影响小。    关键词:  亚麻醉剂量；氯胺酮；剖宫产；硬膜外麻醉    The clinic application of two subanesthestic dosages katamine in emergency caesarean sectionLI Yimei,  ZHAO Hong(Department of Anesthesiology,  First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China)    Abstract: Objective: To obeserve the clinic effects of two subanesthestic dosages katamine in emergency caesarean section. Methods: 60 firstparturients, who were in continual epidural anaesthesia, were divided randomly to A group and B group.They were injected katamine of 0.25 or 0.5 mg/kg from vein before peritonaeum was cut out. Recorded systolic pressure(SBP), diastolic pressure(DBP), heart rate(HR), pulse oximetry(SpO2), respiratory rate(RR), and consciousness, harmful reactions of internal organs, respiratory depression of two groups and Apgar marks of newborn. Results: NO  statistically significant difference was  found about SBP、DBP、HR、SpO2 and RR of each time of two groups.  A statistically significant reduction in different extent was  found about SBP and DBP after anaesthesia and operation beginning compared to that before anaesthesia. A statistically significant rising in different extent was  found about SBP and DBP in ten minutes after katamine injected compared to that in every time. A statistically significant rising in different extent was  found about HR after anaesthesia and operation beginning compared to that before anaesthesia. NO statistically significant difference was  found about harmful reactions of two groups and Apgar marks of newborn. Conclusions: Not only do subanesthestic dosage katamine have analgesia, sedation and hypnosis effects but also do they have the depressure effects to harmful reactions of internal organs, and approve the anaesthesia effect, and prolonge the  analgesia time, and have a less effect to circulation and respiratory function when subanesthestic dosage katamine is as an adjuvant of epidural anaesthesia in caesarean section.    Key words: subanesthestic dosage; katamine; caesarean section; epidural anaesthesia    氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持，在临床上有一定的应用领域,但因其具有某些副作用，使用受到一定的限制。近年来常使用小剂量氯胺酮静脉注射进行辅助麻醉，可降低副作用的发生率。我科对60例急症剖宫产产妇分别采用0.25、0.50 mg/kg亚麻醉剂量氯胺酮辅助麻醉，对其临床效果进行了比较，现报道如下。1资料与方法    1.1临床资料本组60例为我院2004年6月~11月生产的初产妇，年龄23~32岁。ASAⅠ~Ⅱ级，无妊娠并发症，无胎儿宫内窘迫。随机分为2组：A组30例，年龄（26.7±1.2）岁，体重（71±12.1）kg。B组30例，年龄（26.3±1.3)岁，体重（72±11.3）kg，2组术前未使用任何药物，经统计学处理2组一般资料均衡可比。    1.2方法入室后均取左侧卧位，在腰1~2间隙头向穿刺置管，先注入2%利多卡因5 ml，5 min后测阻滞平面满意，无麻醉并发症，再次注入2%利多卡因7~9 ml，开始消毒铺巾，并给予产妇鼻导管吸氧2~3 ml/min，剪开腹膜前1 min A、B组分别经静脉缓慢注射0.25、0.5 mg/kg氯胺酮。记录2组产妇麻醉前后、手术开始时、静注氯胺酮10 min后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），同时观察其意识、内脏牵拉反应、不良反应及新生儿Apgar评分。    1.3统计学处理各时点的SBP、DBP、HR、SpO2、RR采用±s表示，组间及组内比较采用t检验；2组产妇不良反应发生率及新生儿Apgar 评分的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。2结果    2.1一般反应静注氯胺酮后A组平均（45±11） s、B组平均（40±13） s意识消失，睫毛反射消失，无阻滞不全现象和内脏牵拉反应，持续15~35 min，A组平均24　min，B组平均26 min。    2.12组各时点SBP、DBP、HR、SpO2、RR的比较2组组内比较，麻醉后、手术开始时SBP和DBP较麻醉前有不同程度下降（P<0.05~0.01），HR有不同程度升高(P<0.01)，静注氯胺酮10 min后与其它各时点比较SBP、DBP、HR、RR有不同程度升高（P<0.05~0.01），SpO2各时点变化不明显，仅A组麻醉前、后及手术开始时与静注氯胺酮10 min后比较差异有统计学意义(P<0.05~0.01)。A组手术开始时、静注氯胺酮10 min后RR明显高于麻醉前（P<0.05~0.01），B组麻醉后、手术开始时和静注氯胺酮10 min后RR明显高于麻醉前（P<0.05~0.01）。2组间各时点SBP、DBP、HR、SpO2和RR比较差异均无统计学意义（P>0.05）(表1)。    表12组各时点SBP、DBP、HR、SpO2、RR的比较（略）注：同组内与麻醉前比较，*P<0.05,  **P<0.01;  与静注氯胺酮10 min后比较,  #P<0.05,  ##P<0.012.22组产妇不良反应发生率的比较2组恶心、呕吐各1例(3.3%)；A组呼吸抑制2例（6.7%），B组3例(10.0%)；A组舌根后坠1例(3.3%)，B组3例(10.0%),2组均无恶梦和精神症状,2组间产妇不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。2.32组新生儿Apgar 评分比较2组新生儿1 min、5 min Apgar评分差异均无统计学意义（P均>0.05）（表2）。    表22组新生儿Apgar 评分比较组别[略]注：（）中为%3讨论    硬膜外麻醉应用于剖宫产手术操作简便，容易控制，具有较完善的镇痛、肌松作用，且对全身生理功能影响小,但有时会发生阻滞不全现象，术中牵拉反应较明显，产妇易产生恐惧和不适。因此，硬膜外麻醉中应用静脉辅助药可消除产妇的不适及内脏牵拉反应。小剂量氯胺酮作为辅助药不仅具有镇痛、镇静、催眠作用，且对内脏牵拉反应有一定的抑制作用，可改善麻醉效果，延长镇痛时间，对循环、呼吸功能影响小。小剂量氯胺酮是单次肌肉注射剂量不超过2 mg/kg，静脉或硬膜外腔不超过1 mg/kg，连续静脉输注的速率≤20μg?kg-1?min-1。有2个与小剂量类似的概念，一个是阈下剂量［1］：低于临床麻醉剂量的氯胺酮（<1 mg/kg），仍能达到较深的镇痛程度，但又未达到“分离麻醉”状态，故称其为阈下剂量。另一个是亚麻醉剂量：常表示静脉注射剂量≤0.5 mg/kg，多为0.1~0.5 mg/kg。本组应用两种亚麻醉剂量氯胺酮作为硬膜外麻醉辅助药，结果显示2组产妇生命体征在各时点变化不明显，且没有阻滞不全现象和术中牵拉反应，产妇术中不良反应发生率也很低，说明这两种亚麻醉剂量氯胺酮对产妇的循环、呼吸功能影响较小，麻醉效果较好。氯胺酮镇痛作用是其拮抗N甲基D门冬氨酸（NMDA）受体的结果，氯胺酮还可通过促进内源性阿片肽的释放而发挥镇痛作用。另外，氯胺酮对单胺类神经递质,如多巴胺、去甲肾上腺素和5羟色胺等的重吸收亦有抑制作用，进而影响疼痛中枢兴奋下行抑制系统，从而发挥镇痛作用。氯胺酮还作用于M1受体，影响毒蕈碱受体信号系统,这些相互作用可使氯胺酮能抗伤害性反应。氯胺酮对NMDA受体比μ受体有更大的亲和力，亦比单胺类疼痛传导下行抑制及非NMDA受体（乙酰胆碱受体、σ受体）的亲和力高数倍，提示小剂量氯胺酮对NMDA受体更具有选择性。小剂量氯胺酮对NMDA受体的作用并非传统意义上的镇痛作用，而是抗疼痛过敏、抗异常疼痛及耐受的防护［2］。另外，氯胺酮易通过胎盘屏障，静注2 min后胎儿体内浓度达到高峰，与母体内浓度呈正比［3,4］。小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉用于剖宫产，具有良好的镇静、镇痛作用，并能有效减轻内脏牵拉反应，但同时可引起母子呼吸抑制，故应常规吸氧，并做好抢救新生儿的准备。本组资料表明，两种亚麻醉剂量的氯胺酮辅助硬膜外麻醉对新生儿Apgar评分无明显影响,但对患有妊娠高血压综合征、高血压、有精神病史或饱胃产妇应慎用或禁用氯胺酮，以免发生意外。参考文献：    ［1］Sadove MS, Shulman M, Hatano S, et al. Analgesic effects of ketamine administeredin subdissociative doses［J］. Anesth Analg,1971,50:452457.    ［2］沈通桃,钱燕宁.小剂量氯胺酮的临床应用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册,2003,23(6):343347.    ［3］刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学［M］.第2版. 北京:人民卫生出版社,1997.800.    ［4］杨明德，于燕，杨志群.剖宫产术中静脉辅用小剂量氯胺酮对母婴的影响［J］.山东医药, 2003, 43(3):45.