合并肢端肥大症的垂体腺瘤患者麻醉管理及并发症

合并肢端肥大症的垂体腺瘤患者麻醉管理及并发症作者：计根林　施宇翔　黄怡　熊利泽　谢莉　顾建文　张英民　董辉     摘 要:目的  探讨合并肢端肥大症对垂体腺瘤合并肢端肥大症患者的麻醉管理及并发症的发生是否有影响. 方法  选在全麻下行经蝶窦或开颅垂体腺瘤切除术合并有肢端肥大症患者120例，另选36例年龄、体质量和性别相似的非肢端肥大症同类手术患者行比较研究，探讨合并肢端肥大症对麻醉诱导时面罩通气、气管插管困难和危险性，血流动力学及其他麻醉并发症的影响. 结果  合并肢端肥大症患者面罩通气泄漏率，舌根肥大，上呼吸道梗阻，血氧饱和度（SpO2 ）≤90%发生率，困难插管评分（IDS）均明显高于对照组（P<0.01），糖尿病、高血压、心肌缺血的发病率以及血压（BP）波动幅度均高于对照组（P<0.01），血糖明显升高，pH值降低.芬太尼、异丙酚、尼卡地平、艾司洛尔的用量亦明显大于对照组（P<0.05），心率（HR）改变，万可松用量，术中液体入量，FiO2 ，PaO2 以及PaCO2 均相似.尿量较对照组为少（P<0.05）. 结论  合并肢端肥大症患者易发生呼吸道梗阻，面罩通气和气管插管困难，有显著的血流动力学改变，血糖、血压明显升高以及水钠潴留可导致麻醉并发症及危险性增加.     关键词: 麻醉;垂体腺瘤;肢端肥大症     Anesthetic management and complications in pitu┐itary adenoma patients with acromegaly　JI Gen-Lin　SHI Yu-Xiang　HUANG Yi　XIONG Li-Ze　XIE Li　GU Jian-Wen　ZHANG Ying-Min　DONG Hui 1 Department of Anesthesiology，2 Institute of Neuro-surgery of Chinese PLA，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi'an710033，China    Keywords:anesthesia;pituitary tumour;acromegaly    Abstract:AIM To investigate the changes in the clinical features of anesthetic management，safety and the incidence　of major complications in acromegaly patients.METHODS 120patients of pituitary tumour with acromegaly，and anoth-er36non-acromegalic patient undergoing transsphenoidal or craniotomy pituitectomy were studied.The difficulties of mask ventilation，intubation difficulties and risks，the changes in hemodymamics and other anesthetic complications were evaluated.RESULTS Difficulty airway，important gas flow leak from the face mask，tongue enlargement and blood oxyen saturation（SpO2 ）≤90%were encountered more often and the intubation difficulty scale（IDS）was higher in the acromegalic patients than in the non-acromegalic patients.Acromegalic patients needed significantly more fentenyl，propofol，nicardipine and esmolol than the control patients（all P<0.05）.The values of baseline mimimum and maxi-mam were higher in the acromegalic patients than those in the controls.There was no difference between the two groups in the use of vasoactive drugs.FiO2 ，PaO2 ，PaCO2 ，SpO2 Et-CO2 and dose of vencronium were similar in both groups.Ar-terial pH was significantly lower（P<0.05），blood glucose was higher（P<0.01）and urinary output was lower（P<0.05）in the acromegalic patients than in the control patients.Severe haemodynamic instability did not occur during surgery for the acromegaly patients.CONCLUSION Airway diffi-culties occurred more freguently，and，IDS，glucose and blood pressure were more higher in the arromegalic patients than in the controls.Anesthetic complications occurred more often and introperaty morbidities were higher in the aerome-galic patients than in the control patients.0 引言    垂体腺瘤在临床上症状很多，既可表现为肢端肥大或巨人症及Cushing's征，又可以其他形式表现.由于生长激素（growth hormone，GH）持续分泌过多，致软骨组织和内脏过度生长，呈肢端肥大表现，特别是喉咽部解剖组织结构增生肥厚性的改变使麻醉诱导时呼吸道管理和气管插管极为困难.迄今，面罩通气、气管插管困难或失败仍为麻醉诱导插管所致重大并发症和死亡的主要因素［1］ .又因垂体腺瘤还可引起代谢紊乱，糖尿病［2，3］ ，心肌病变［4］ 和肺功能失调［5］ ，其围手术期病残率和病死率明显增加.为此，我们旨在评估肢端肥大症患者呼吸道管理的危险性以及麻醉并发症的发生情况.1 对象和方法　　1.1 对象  择期行经蝶窦或开颅垂体瘤摘除术患者120例，均合并肢端肥大症.同时，基于上述患者年龄、体质量以及性别另选非肢端肥大的同类患者36例为对照组（Tab1）.所有患者均经CT或MRI确诊.对所使用之药物过敏者以及术中大出血者不纳入本观察组内.    表1 患者一般情况和术中特征　略    1.2 方法    1.2.1 麻醉与监测  术前30min肌注哌替啶1mg kg-1 ，异丙嗪0.5mg kg-1 和东莨菪碱0.05mg kg-1 .入室后予以地塞米松0.2mg kg-1 和法莫替叮0.8mg kg-1 静注，麻醉诱导前完成插管后行桡动脉穿刺置管测压及右股静脉置管，建立输液通道.术中常规心电图（ECG，II），脉搏血氧饱和度（SpO2 ）以及收缩压（SBP）舒张压（DBP）及平均动脉压（MAP）监测，以咪唑安定0.03～0.05mg kg-1 ，芬太尼3～5μg kg-1 ，异丙酚1.0～1.5mg kg-1 及维库溴铵0.1mg kg-1 行麻醉诱导气管插管术，IPPV通气，FiO2 0.6维持呼气末CO2 （ETCO2 ）压在4.0～4.5kPa之间，持续性吸入15mL L-1 异氟醚和芬太尼，间歇性静注，维持麻醉.维库溴胺间断静注维持肌松.基于术中BP改变，随时调节麻醉深度、输液速度，酌情应 用心血管活性药物或尼卡地平及艾司洛尔，维持血流动力学稳定.    1.2.2 观察  麻醉前5min和麻醉后20min，分别行血气分析及血糖测定;记录术中液体入量及尿量，以及术中BP，HR最高值和最低值，BP，HR术中值改变大于基础值20%为血流动力学剧烈波动.高血压、糖尿病（DM）诊断标准分别如下:收缩压（SBP）≥21.3kPa或（和）舒张压（DBP）≥12.7kPa以及空腹时血浆葡萄糖≥7.0mmol L-1 ，由首位气管插管者综合评估气管插管难度，困难插管分级［6］ （IDS）如下:IDS总评分=N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7.N1:明视插管一次操作成功者N1=0分;每增加一次操作，N1就增加1分.N2:N2=0分为一个操作者完成插管;每增加一个操作者，N2就增加1分.N3:单一方法完成插管，N3=0分;每增加一方法，N3就增加1分.N4:声门显露情况N4=Cormack分级-1.据此标准，声门显露完全为1级（N4=0分）;显露声门后联合为II级（N4=1分）;显露情况由第一位操作者在首次插管时评估;盲插成功N4=0分;盲插失败，则在首次明视插管时评估声门显露状况.N5:直接喉镜显露声门时用力上提喉镜N5=1分;几乎不用力时N5=0分.N6:挤压喉结改善声门显露N6=1分;勿需对喉结加压，N6=0分.N7:直接喉镜下声带呈外展N7=0分，声门呈内收N7=1分.    统计学处理:所有数据均以x ±s表示，以SPSS软件包行实验数据处理，以P<0.05为显著性差异.2 结果　　两组患者一般情况（Tab1），136例经蝶垂体腺瘤摘除术，20例开颅垂体腺瘤摘除术，肢端肥大症组术前高血压、糖尿病以及心肌缺血的发病率分别为42%，28%和68%，而对照组其发病率分别为8%，12%和10%，均呈显著差异（P<0.01）.两组打鼾发病率分别为46%，14%（P<0.01），肢端肥大症组pH值低于对照组（P<0.05）.两组术前、术中PaO2 ，PaCO2 相似，均在正常范围之内.    肢端肥大症患者MAP改变幅度大于对照组，BP最大值和最小值均明显大于对照组（P<0.01，Tab2），肢端肥大症患者术前、术中血糖分别为（9.6±3.8）mmol L-1 及（14.5±7.7）mmol L-1 ，对照组术前、术中血糖浓度分别为（6.8±1.6）mmol L-1 ，（7.6±1.8）mmol L-1 （P<0.01），芬太尼（6.5±1.3）μg kg-1 vs（4.2±0.7）μg kg-1 ，异丙酚（5.2±1.6）mg kg-1 vs（3.8±1.1）mg kg-1 ，用量均明显大于对照组（P<0.05），艾司洛尔、尼卡地平的用量亦明显高于对照组.液体平均入量及尿量见Tab2.舌根肥大发病率，上呼吸道梗阻发生率，面罩通气难度，困难插管分级评分均明显高于对照组（P<0.01，Tab2）.    表2 困难面罩通气和困难气管插管分级　略3 讨论    肢端肥大症因GH持续分泌过多，致骨、软组织和内脏过度生长，呈肢端肥大表现，头颅、面容宽大、下颌突出延长、咬合不良、舌、咽、软腭，悬雍垂和声带肥厚可出现睡眠性呼吸暂停综合征（38%）［7］ ，易致高血压，引起心脏、胃肠和肾脏疾患.高血压和糖尿病能增加动脉粥样硬化性心脏病的危险性，而高血压又能导致肥大性心肌病和充血性心力衰竭，又因这些患者中睡眠呼吸暂停综合征可导致右心衰竭，其麻醉并发症和危险性明显增加［4］ .    麻醉诱导时因肥厚的舌和咽喉等组织松弛，塌陷，加之呼吸道肥厚，管腔狭窄以及对肺功能的影响，易发生呼吸道梗阻，呼吸道管理极为困难，其病残率和病死率要比非肢端肥大症增加3倍［7］ .本文中此类患者打鼾发病率为46%（Tab1），在麻醉诱导时行面罩人工通气和气管插管术均极为困难，面罩通气大漏气发生率58%，必须双手紧扣面罩，置入口咽导管，快速充气给氧，才尚可维持呼吸道通畅，其中3例发生呼吸道严重梗阻，面罩通气困难，SpO2 最小值为86%，经紧急气管插管后缓解.其间有16%患者发生SpO2 低于90%（Tab2），上呼吸道梗阻发生率和IDS评分明显高于对照组（P<0.01）.但两组术前以及在全身麻醉状态下行IPPV下PaO2 ，PaCO2 及SpO2 相似， 因此气体交换的改变并不是肢端肥大症患者最大危害.肺功能检测提示，胸腔外梗阻与肺部并发症相关，流速-容量环监测显示此类患者对呼气影响大于对吸气的影响［4］ .本文肢端肥大症患者有22%术后清醒拔管后出现上呼吸道梗阻、呼吸困难，SpO2 进行性下降，此与呼吸道狭窄，肥厚的舌后坠以及后鼻腔、口腔切口的渗血有关，后经置入咽导管和5.0L min-1 面罩吸O2 后好转.肢端肥大症由于外周型（解剖组织结构）和中枢型的因素［8，9］ 易出现睡眠呼吸暂停综合征，我们认为待患者潮气量（Vt）大于400mL，呼吸频率（f）大于12次 min-1 ，彻底清除呼吸道、鼻腔部、口腔分泌物时拔管较为安全.但拔管后更应仔细观察和监护，并观察咽喉部水肿程度，应积极对症处理和精心护理.    肢端肥大症患者因GH过度分泌可致胰岛素抵抗，糖耐量减低和糖尿病，影响了胰岛素对葡萄糖的效应［10］ .本文肢端肥大症患者在术前和术中其血糖较对照组明显为高（Tab1，P<0.01）.高血糖可增加血液粘滞度，降低红细胞的携O2 能力而加重脑缺血损害［11］ ，增加肺、伤口的感染率和脑脊液漏的发病率.肢端肥大症患者尿量明显较对照组少（P<0.05），易导致水钠潴留，严重者可致心力衰竭，术后应注意液体入量和速度.    垂体腺瘤引起左心室肥厚，心脏肥大的程度与GH浓度有关，起病时间相关［4，10］ .肢端肥大易引起心血管并发症，本文中肢端肥大症患者的心肌缺血和心肌肥厚发病率明显高于对照组，垂体腺瘤所有年龄组高血压及临床高血压患病率分别为17.6%和27.1%［7］ ，术中血流动力学波动剧烈，高血压发生率及波动幅度明显较非肢端肥大症增加（P<0.01），尤为麻醉诱导气管插管时以及分离鼻中隔至凿开鞍底骨质术程中易致BP大幅升高，预先静滴尼卡地平、艾司洛尔以及酌情加深麻醉能有效控制BP，降低心血管危险性［12］ .此类患者可致动脉粥样硬化改变加快，易发生小血量病变和淋巴核细胞心肌炎［10，12］ ，肢端肥大症患者潜在心脏危险性较对照组增大，因而我们在围手术期行对症性治疗，降压，控制血糖水平，改善心肌缺血，提高心脏的储备功能，术中可酌情使用Ca2+ 通道或（和）β受体阻滞剂控制BP及HR，降低围术期的病残率和病死率.    总之，我们进一步证实肢端肥大症患者经蝶窦或开颅垂体腺瘤切除术在麻醉诱导和插管后，易出现上呼吸道梗阻，通气和气管插管困难，PaO2 下降，PaCO2 上升，拔管后易发生舌后坠，缺O2 ，紫绀，又因糖尿病，高血压，心肌肥厚缺血等合并症，其围手术期并发症明显增加，通过本文研究，有助于我们正确地评估和认识肢端肥大症患者手术麻醉管理的困难性和危险性，提高麻醉和手术成功率，降低围手术期病残率和病死率. 参考文献:     　　［1］Caplan A，Posner KL，Ward RJ，Cheney FW.Adverse respira-tory events in anesthesia:A closed claims analysis ［J］.Anes-theslology，1990;72:828-833.    ［2］Melmed S.Acromegaly ［J］.N Engl J Med，1990;322:966-977.    ［3］Garcia-Estevez 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