32例非体外循环冠脉搭桥术的麻醉处理
发表时间：2009-12-15 浏览次数：644次
32例非体外循环冠脉搭桥术的麻醉处理 作者：赵玮 李福龙 赵永泉 吴宪宏 车毅君 王学勇 作者单位：（1.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000;2.首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科，北京 100029） 【关键词】 麻醉 非体外循环冠脉搭桥术（OPCAB）的广泛开展，为冠心病病人带来福音。其独特的血流动力学特点对麻醉的处理提出更高的要求。OPCAB手术的麻醉对保证手术的成功实施至关重要，本文总结32例OPCAB手术的麻醉处理体会。现报道如下。1 资料与方法 32例冠心病病人，男28例，女4例，年龄52～76岁。3支病变29例，2支病变3例。有高血压病史24例，心肌梗死史14例，糖尿病史6例。左室射血分数（EF）40%～60% 28例，<40% 4例。术前行冠状动脉和左心室造影，左右冠状动脉及分支都有不同程度的狭窄，其中左右冠状动脉主干狭窄>80% 3例。 所有病人麻醉前30min肌注吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg。入室后即监测ECG，SpO2，BP，面罩吸氧。局麻下行桡动脉穿刺连续监测动脉压，气管插管后行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管监测CVP，其中4例EF<40%的重症病人放置 SwanGanz导管，采用美国Baxter2型连续心排血量多功能监测仪，测定心排血量（CO）、心排血指数（CI）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺血管阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏输出量（SV）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）。全麻诱导及维持，镇静药选用咪唑安定0.1 ～0.3mg/kg，安定0.1 ～0.2mg/kg，氟哌利多0.05～0.1mg/kg。镇痛药选用芬太尼10～30μg/kg。肌松药选用哌库溴铵0.1～0.15 mg/kg。上述麻药采用静脉分次缓慢注射。间断吸入低浓度（<1%）异氟醚。 麻醉及术中维持心率60～90bpm，血压90～140/50～90mmHg（1kPa=7.5mmHg）心率×收缩压（RPP）<12000。硝酸甘油0.2～2μg/kg/min持续静脉泵入，多巴胺2～5μg/kg/min间断静脉泵入。纠正术中低血压选用去氧肾上腺素50～100μg/次或多巴胺静脉泵注，遇有心率过快影响血管吻合操作，可重复静注艾斯洛尔10～20mg/次，或新斯的明0.3～0.5mg/次。嘱术者轻柔搬动心脏。2 结果 全组32例顺利完成非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术。1例病人在麻醉诱导时发生室颤，经抢救恢复心率和血压后改为体外循环下行冠脉搭桥术成功。1例病人关胸后出现低心排，药物治疗不能维持循环，随即放置主动脉内球囊反搏（IABP）支持。全组搬动心脏低血压18例，短阵速5例，切开心包后心率增块达到90bpm左右6例，均给予相应处理成功恢复。全组无1例麻醉死亡。3 讨论 OPCAB手术的麻醉诱导及维持力求循环稳定、减少心脏氧耗，此类病人心脏功能及代偿能力往往很差，麻醉诱导时力求平稳，诱导用药采用静脉小剂量分次缓慢注射，延长麻醉诱导时间，逐渐加深麻醉，用足够的麻醉深度来降低气管插管应激反应和心脏应激性[1]。本组有1例病人行气管插管时由于应激反应强烈致使心肌氧耗增加和冠状动脉痉挛导致室颤，教训深刻。 术中麻醉维持更应注重血流动力学稳定。维持用量、术中操作、搬动心脏、使用冠状动脉固定器压迫心脏等都可导致心律失常、低血压、冠状动脉痉挛和急性心肌梗死[2]。对于手术操作如心包吊钱、翻动心脏以及安放冠状动脉固定器时出现的血压降低最好采用预先处理的方法，即操作前静注利多卡因1mg/kg降低心脏应激性，用去氧肾上腺素将血压适当提升，或调整多巴胺泵入剂量5μg/kg/min增加心肌收缩力提升血压。另外手术医生与麻醉医生的交流配合也很重要，尤其搬动心脏会出现血压变化、心律失常（如短阵速）、ST段变化等，及时通报，利于OPCAB的顺利进行。对于左室射血分数（EF）<40%的病人放置六腔SwanGanz漂浮导管连续监测CO、CI、SV、SVR等血流动力学指标，指导临床。全程合理选用血管扩张药如硝酸甘油和硝普钠对防治冠状动脉痉挛、减轻心脏作功有临床意义，术中维持RPP<12000作为减低心脏耗氧的指标。另外一点，OPCAB手术随时要有建立体外循环的准备，以防术中不测。【参考文献】 1 Lampa M, Ramsay J. Anesthetic implications of new surgical approaches to myocardial revascurization [J]. Curr Opin Anesth,1999,12(1):36 2 李立环. 冠心病麻醉处理的若干问题[J]. 中华麻醉学杂志,2003,23（4）:317320
