腰麻—硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用

腰麻—硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用作者：陆利君    作者单位：广西武鸣县人民医院麻醉科，广西 武鸣 530100    【摘要】  　　目的 探讨腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)应用于急诊剖宫产术的安全性及临床效果。方法 对60例需急诊剖宫产的产妇随机分组施行CSEA和硬膜外麻醉(EA)，每组30例，CSEA组用药为0.75%盐酸布比卡因1ml、10%葡萄糖1ml、3%麻黄碱1ml，共3ml；EA组用药为碳酸利多卡因12～15ml(含1/20万u盐酸肾上腺素)，两组皆控制麻醉平面达T8水平，监测并记录BP、SpO2、ECG、HR，麻醉起效时间，麻醉阻滞效果，脊神经阻滞上界平面时间，麻醉至胎儿娩出时间(I-D)，新生儿Apgar评分及不良反应。结果 CSEA组麻醉起效时间和脊神经阻滞上界平面时间比EA组少(P<0.01)，CSEA组I-D短于EA组(P<0.01)，CSEA组麻醉阻滞效果优于EA组，两组新生儿Apgar评分及不良反应差异无显著性。结论 CSEA综合腰麻和硬膜外麻的优点，具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、母婴安全的优点，用于急诊剖宫产麻醉是安全可行的。    【关键词】  剖宫产术 麻醉 产科 麻醉 硬膜外　　急诊剖宫产手术多为产程异常，要求麻醉诱导迅速，效果确切，肌肉松弛良好，便于尽早终止妊娠，解除胎儿宫内窘迫状况。目前比较广泛采用的麻醉方法是腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）和硬膜外麻醉（EA）。本研究旨在观察两种麻醉方法用于急诊剖宫产术中，对其临床效果及对产妇和新生儿的影响，并与EA进行对比，现报告如下：1  资料与方法　　1.1  一般资料  选择2007年6月～12月期间，60例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄23～36岁，体重54～78kg，身高153～165cm，初产足月无妊娠合并症的急诊产妇，按随机和均衡的原则分为CSEA组和EA组，每组30例。两组患者年龄、身高、体重、孕次差异无显著性(P>0.05)。　　1.2  麻醉方法及处理  两组患者术前准备及用药相同，均皮下注射阿托品0.5mg，入手术室后常规监测BP、HR、SpO2和ECG，常规鼻导管吸氧2～3L/min。在麻醉操作前快速滴注羟乙基淀粉溶液或聚明胶肽溶液300～500ml。CSEA组采用国产腰—硬联合麻醉穿刺包，16G/25G联合穿刺针经L2～3间隙穿刺，见脑脊液滴出后注入0.75%布比卡因1ml、10%葡萄糖1ml、3%麻黄碱1ml重比重混合液3ml，控制注入速度在15～20s内，如麻醉平面未达到要求，再经硬膜外导管注入碳酸利多卡因5～10ml以提升麻醉平面达到T8。EA组用国产硬膜外麻醉穿刺包，16G硬膜外穿刺针经L2～3间隙穿刺并向头端置管3～4cm，按常规注入碳酸利多卡因12～15ml(含1/20万u肾上腺素)，使麻醉平面达T8。两组术后均经硬膜外导管接镇痛泵留置48h。术中处理：出现低血压时(收缩压<基础30%或<12.00kPa) ，予以静注麻黄碱5～15mg，可重复给药，并适当加快输液速度；出现心率缓慢时(HR<55次/min)，予以静注阿托品0.3～0.5mg；出现恶心、呕吐，头偏向一侧，保持气道通畅；出现阻滞不全，病人仍有疼痛感，则静注咪唑安定2～3mg及氯胺酮40～50mg。两组产妇均行横切口新式剖宫产术。　　1.3  监测指标  ①连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图；②麻醉起效时间；③脊神经阻滞上界平面所需时间；④麻醉效果评定，优：患者无不适，肌松好手术顺利；良：患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术；差：有明显牵拉痛，肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。⑤新生儿Apgar评分及I-D时间。⑥骶神经阻滞效果及不良反应(恶心、呕吐、低血压、头痛等) 。　　1.4  统计学方法  所得数据用第四军医大学NoSA统计软件包进行处理。计量数据以x±s表示，用t检验，率的比较采用χ2检验。2  结果　　2.1  两组患者BP、HR、SpO2和ECG相比差异无显著性。CSEA组有6例出现低血压，EA组有3例低血压，均为一过性，经面罩吸氧，加快输液滴速及应用麻黄碱后血压恢复正常。　　2.2  麻醉起效时间、脊神经阻滞上界平面时间、I-D时间两组相比差异均有高度显著性(P<0.01)，见表1。表1  两组麻醉起效时间、阻滞上界平面时间及I-D时间比较　　2.3  两组麻醉阻滞效果及不良反应比较  CSEA组麻醉阻滞效果优良者占多数，骶神经阻滞完善率为100%，明显优于EA组(P均＜0.01)，EA组术中需使用静脉辅助药例数高于CSEA组(P＜0.01)，两组恶心、呕吐反应率比较差异无显著性(P＞0.05)，两组术后随访均无头痛等并发症，见表2。表2  麻醉阻滞效果及不良反应　　2.4  新生儿Apgar评分  两组1min Apgar评分均大于7分，5min Apgar评分为10分，两组间比较差异均无显著性(P>0.05)。3  讨论　　急诊剖宫产要求麻醉配合迅速，既要保证麻醉效果好，肌松完全，又要顾及母婴安全。因全麻药或多或少都会对胎儿产生影响，故国内一般选用椎管内麻醉，尤以硬膜外麻醉为主，但硬膜外麻醉起效时间慢。虽然碳酸利多卡因由于其碱化作用使得非离子碱基形式增加，扩散、渗透性增强，麻醉起效快，阻滞完善，但要达到手术镇痛及肌松要求仍需8～14min，并且往往因药物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滞不完全。据统计，国内硬膜外阻滞不全或麻醉失败率达9.56%［1］，甚至高达25%［2］。由于阻滞效果不佳，特别是骶神经阻滞不完全，本组骶神经阻滞不全率达30%，对部分已有胎儿宫内窘迫者，为了不影响手术操作，争取抢救时间，麻醉医师不得不通过增加静脉麻醉药或增加硬膜外局麻药来改善麻醉效果，这样极易使局麻药潜在毒性增加，同时更增加婴儿呼吸循环抑制的危险性，影响母婴安全。有文献报道［3］，腰硬联合麻醉应用于剖宫产术时血流动力学剧烈波动会使母婴不安全。但我们通过麻醉前预扩容的方法，即麻醉操作前快速输入胶体液300～500ml，并且吸氧，控制麻药浓度、剂量和比重(重比重)以及推药速度(15～20s) ，使腰麻平面控制在T8以下，必要时快速输注林格氏液及静注麻黄碱15～30mg。通过以上综合措施，有效地保证血流动力学的稳定，保证母婴安全。　　CSEA组由于用药量小，对呼吸循环干扰小，术后麻醉消退快不影响宫缩和排尿，血药浓度在于极低水平，此种方法起效时间短而吸收少，使胎儿很少受到药物的影响。因诱导快捷，大大缩短了麻醉诱导至胎儿娩出时间，对急症剖宫产，尤其是胎儿宫内窘迫，脐带绕颈更为适宜。本研究中两组产妇的新生儿1min和5min Apgar评分差异无显著性。术后48h未发现头晕头痛等神经系统不良反应。　　CSEA是经腹子宫下段剖宫产术的一种可行的并且有一定优点的麻醉方法，其安全有效，毒副作用小，术后还可留置硬膜外镇痛泵（PCEA），有利于产妇尽早下床活动，恢复胃肠功能，减少肠黏连，缩短住院时间［4,5］，是产科手术理想的麻醉方法。【参考文献】［1］ 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告［J］.中华麻醉学杂志,1991,11(5):329-331.［2］ 张野.复合腰麻硬膜外麻醉［J］.国外医学：麻醉与复苏分册,1996,11(4):210.［3］ 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社,1997：807-808.［4］ 金小高,罗爱林.罗比卡因、布比卡因和利多卡因的中枢神经系统毒性作用及其对脑C-FOS蛋白的影响［J］.中华麻醉学杂志,2003,23(12):915-916.［5］ McClellan KJ, Faulds D. Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia ［J］. Drugs,2000,60(5):1065-1093.