全麻复合胸段硬膜外麻醉减轻上腹部手术后肠粘膜损伤
发表时间：2009-11-03 浏览次数：568次
全麻复合胸段硬膜外麻醉减轻上腹部手术后肠粘膜损伤作者：王焕亮 作者单位：山东大学齐鲁医院麻醉科, 济南 250012 【摘要】 探讨全麻复合胸段硬膜外麻醉（TEA）对上腹部手术后肠粘膜屏障功能的影响。方法 上腹部手术患者随机均分为全麻+静脉镇痛（GA，n=10）组和全麻醉+胸段硬膜外麻醉+硬膜外镇痛（GE，n=10）组。术前(T1)、手术结束时(T2)、术后24?h (T3)和术后48?h(T4)取血测定血浆D乳酸、内毒素（LPS）和全血肠细菌DNA（PCR法），并观察术后全身炎症反应综合症（SIRS）及感染并发症。结果 两组T2、T3、T4血浆D乳酸和LPS浓度>T1，且GA组>GE组（P<0.05）。术后细菌DNA检测阳性者GA组4例，GE组2例，差异有统计学意义（χ2=42.27, P<0.01）。术后24?h有SIRS表现者GA组6例，GE组4例，差异有统计学意义（χ2=37.64, P<0.01）。结论 全麻复合TEA可减轻腹腔手术患者术后肠粘膜损伤。 【关键词】 麻醉 硬膜外 麻醉 全身 普外科手术 肠粘膜屏障 WANG Huanliang, ZHANG Li， LIU Ruifang, SUN Baozhu(Department of Anesthesiology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China) To investigate the effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on the intestine barrier function. Methods Twenty ASA class III patients undergoing elective upper abdominal surgeries were randomly divided into the general anesthesia group (group GA, n=10) and the general anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia (TEA)group (group GE, n=10). Both groups received phenobarbital sodium 0.1?g and atropine 0.5?mg im 30 min prior to the surgery. In the GE group an epidural catheter was inserted through a needle placed at T 89 or T910 and cephalad for 3.5?cm, and then 10?ml 0.5% bupivacarine was injected into the epidural spare after giving a tail dose of 3 ml 2% lidocarine. In both groups anesthesia was induced with 0.05?mg/kg midazolam, 3?μg/kg fentanyl, 0.1?mg/kg vecuronium and 0.150.25?mg/kg etomidate and maintained with inhalation of 1%2.5% isoflurance and intermitten iv boluses of fentanyl and vecuronium. After the operations, tramadol intravenous pump was given to the GA group and bupivacarine epidural pump was given to the GE group. The plasma Dlactate and Lip polysaccharide (LPS) levels and the intestine microbial DNA were determined the day before the operation (T1) and 0 (T2), 24 (T2) and 48 h(T4) after the operation by PCR. Results Plasma Dlactate and LPS were significantly increased at T2, T3, and T4 compared with T1 and were higher in group GA than in group GE (P<0.05). Bacterial DNA was found in 4 patients in group GA and 2 patients in group GE (χ2=42.27, P<0.01). Also SIRS was found in 6 patients in group GA and 4 patients in group GE during 24?h after surgeries (χ2=37.64, P<0.01). Conclusion TEA combined with general anesthesia can reduce the intestine barrier dysfunction after upper abdominal surgery. Key words： Anesthesia, epidural; Anesthesia, general; Abdominal surgery; Intestine barrier function 手术创伤与应激可导致肠粘膜屏障受损，引发肠道细菌/内毒素移位，甚至发生全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等严重不良后果［14］。因此，大手术期间对肠粘膜屏障进行有效的保护显得十分重要。多数研究显示全麻醉复合胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia, TEA）患者胃肠功能恢复明显优于全身麻醉［5］，但直接观察手术期间TEA对肠粘膜屏障功能影响的文献尚少。本研究通过测定围术期腹腔手术患者血浆D乳酸、内毒素(Lip polysaccharide，LPS)浓度和全血细菌DNA含量，观察TEA对腹腔手术患者肠粘膜屏障功能的影响。1 资料与方法 1.1 病例选择 选择腹腔手术患者20例，男12例，女8例，年龄39～63岁，ASA I～II级。患者术前均无慢性心功能不全、冠心病、凝血机制异常、肠梗阻、肠穿孔、肠炎等并发症或伴发病，无放、化疗史。手术方式为胃癌根治术12例，胃大部切除术8例。随机均分为全麻+术后静脉镇痛组(GA组，n=10)，全麻+硬膜外麻醉+术后硬膜外镇痛组(GE组，n=10)。 1.2 麻醉诱导和维持 所有患者术前30?min肌内注射苯巴比妥钠0.1?g和阿托品0.5?mg。入室后开放上肢静脉通道，诱导前输入6%HES液500?mL，再以乳酸钠林格氏液维持循环稳定。连续监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)和脑电双频指数(BIS)。GE组分别于T89或T910行硬膜外穿刺，头向置管3.5?cm。硬膜外注射2%利多卡因3?mL作为试验剂量，观察5?min无腰麻醉征象再注射0.5%布比卡因10?mL。15?min后针刺法测定感觉阻滞平面。所有患者均采用咪唑安定0.05?mg/kg、芬太尼3?μg/kg、维库溴铵0.1?mg/kg、乙醚酯0.15～0.25?mg/kg诱导后完成气管插管，吸入异氟醚维持麻醉。麻醉深度采用BIS监测，调节异氟醚吸入浓度维持BIS稳定在（50±10）。调整呼吸机参数使PetCO2维持在35～45?mmHg。观察期间保持平均动脉压(MAP)60?mmHg(1?kPa=7.5?mmHg)以上，若低于60?mmHg则间断静脉注射5～6?mg麻黄素或新福林0.1?mg，并记录血液动力学参数(HR，MAP)。手术结束前，GA组连接曲马多（800?mg+生理盐水至100?ml）静脉镇痛泵，GE组连接布比卡因（150?mg+芬太尼0.5?mg+生理盐水至100?ml）硬膜外镇痛泵，泵速均2?ml/h。 1.3 标本采集 术前1天(T1)、手术结束时(T2)、术后24?h(T3)和术后48?h(T4)采周围静脉血6?ml，肝素抗凝离心后-70?℃保存备用。 1.4 检测指标及方法 ①血浆D乳酸采用酶学分光光度法检测［6］；②血浆内毒素(LPS)水平的测定：采用改良过氯酸法预处理血浆，偶氮显色法鲎试验(LAL)定量测定血浆内毒素浓度；③PCR法测定大肠杆菌DNA，具体参见文献［3］：大肠杆菌DNA检测引物采用靶基因为大肠杆菌特异性β半乳糖苷酶基因的BG1、BG4，扩增产物长度762?bp。细菌DNA检测引物采用所有细菌共有16SrRNA基因的高度保守区引物16SrRNA+、16SrRNA－，扩增产物长度798?bp。用细菌基因组DNA提取试剂盒(天为时代公司产品)提取患者全血细菌DNA。PCR扩增后，用琼脂糖凝胶电泳检测PCR产物。 1.5 SIRS判断标准 符合以下4项条件中至少2项者判断为存在SIRS：① 体温>38?℃或<36?℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）<32?mmHg；④白细胞>12×109/L，或<4×109/L，或未成熟粒细胞>0.10。 1.6 统计学处理 计量资料以2 结 果 2.1 一般资料及手术资料 GA组阻滞范围包括T5L2，平均阻滞(10±2)脊神经节段。两组一般资料及手术资料见表1，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。表1 两组患者一般资料和手术情况比较 2.2 血浆D乳酸、LPS浓度变化 术后两组血浆D乳酸、LPS浓度显著升高，T2、T3、T4>T1（P<0.05～0.01）。T2、T3、T4时间点GE组血浆D乳酸、LPS浓度 2.3 细菌DNA检测 术前细菌DNA检测均阴性，术后GA组细菌DNA阳性者为4例，GE组2例，差异有统计学意义（χ2=42.27, P<0.01）。 2.4 术后SIRS与感染并发症 术后24?h GA组有SIRS表现者6例；GE组有SIRS表现者4例，差异有统计学意义（χ2=37.64, P<0.01）。术后出现感染并发症5例(33.3%)，包括肺部感染3例（GA组2例，GE组1例），腹部切口感染2例（每组各1例）。3 讨 论 肠道为应激的中心器官，也是多脏器功能衰竭的原动力或启动装置［7］。休克、创伤、手术、严重感染等严重应激反应导致肠黏膜屏障功能受损后，肠腔内毒素、细菌移位所致的菌血症、败血症之间很可能互为因果，从而启动SIRS乃至多脏器功能不全综合征。研究显示，大中型手术后42％患者周围血肠道菌DNA (+)［8］，37％患者出现 SIRS，周围血内毒素明显升高［9］。腹部手术后血浆D乳酸、LPS浓度升高，周围血肠道细菌DNA阳性检出率19%～43%。本组患者术后血浆D乳酸、LPS浓度均显著高于术前值，20例患者共有6例（30%）术后肠道细菌DNA阳性，10例（50%）有SIRS表现，这表明腹部手术患者可能发生肠粘膜屏障功能损伤和细菌/内毒素移位。 在多种测定肠粘膜屏障功能的检测方法中外周循环血液D乳酸水平测定因操作简便而受到推崇。D乳酸是肠道固有细菌的代谢终产物，几乎哺乳动物机体各种组织均不产生D乳酸，也没有快速代谢分解D乳酸的酶系统，所以血浆中的D乳酸基本上来源于肠道，其水平的变化与肠粘膜屏障密切相关。D乳酸在肝内不被分解，因此外周血浆D乳酸水平与门静脉血浆D乳酸水平相比无明显变化，通过测定外周血浆D乳酸水平可反映肠粘膜屏障功能状态。动物实验表明，急性肠缺血引起的肠粘膜损伤可使血浆D乳酸浓度迅速升高。临床试验也观察到血浆D乳酸含量与肠粘膜损伤评分值［10］、血浆内毒素水平显著正相关。因此，血浆D乳酸水平可作为临床检测患者肠道屏障功能、判断术后肠道内毒素和细菌移位的指标。本研究发现GE组患者术后血浆D乳酸水平显著低于GA组，表明TEA可减轻腹部大手术引起的肠膜粘膜损伤。GE组血浆LPS浓度和术后SIRS的发生率的降低也支持这一观点。 腹部外科手术创伤及应激引起内脏血管痉挛，加上术中失血，肠道处于缺血缺氧状态，导致肠粘膜损伤、肠屏障功能破坏，从而易于发生细菌移位。与血细菌培养相比较，PCR技术可使明显提高血细菌的检出率，便于发现细菌移位。本试验组患者术后细菌NDA阳性者6例，总检出率为30%，高于乔治等［3］报道的19%（12/63），低于吴承堂等［4］的43%（13/30）。这可能与不同试验间病例选择及手术创伤差异和样本量的不同有关。生理状态下胃酸的存在使得细菌无法在胃内存在，而肠道内的正常菌群在某些条件下可以成为致病菌。吴承堂等报道患者均为大肠癌手术，而乔治等报道的患者手术种类复杂。相比较而言，本组患者病种较单一，手术方式相近，因而可信度更强。GA组细菌DNA阳性者为4例（n=10），GE组2例（n=10），差异显著。结合血浆D乳酸和LPS水平的变化，提示TEA复合全麻可能有助于减少上腹部手术后的细菌/内毒素移位。 TEA减轻上腹部手术肠粘膜损伤的机制可能与①阻断手术操作的伤害性传入刺激，减轻手术刺激引发的应激反应［1112］；②增加胃肠局部血流量。Vagts等［13］研究发现，尽管胸段硬膜外麻醉可引起全身性低血压，但小肠灌注和氧供可维持正常水平。Kimikli等［14］发现，硬膜外麻醉可减轻渐进性缺氧引起的小肠酸中毒和肝门静脉内毒素浓度。曲冬梅等［15］的研究发现全麻复合TEA可改善内脏组织灌注；③阻断胸腰段（T5L2）交感神经纤维，而对副交感神经无影响，可促进肠蠕动；④局麻药吸收入血的抗凝、抗炎作用［16］等有关。 本研究表明结果，全麻复合TEA可降低围术期患者血浆D乳酸、内毒素水平，降低术后SIRS发生率。TEA可能对上腹大手术患者肠粘膜屏障有一定的保护作用。【参考文献】［1］ 胡伏莲.重视胃肠粘膜屏障的研究［J］. 中华医学杂志, 2005, 85(39):27372728.［2］ 徐鹏远,蒋朱明,孙永华,等.手术/创伤后外周静脉血内毒素的研究［J］.中华实验外科杂志,1999,16(4):298299. ［3］ 乔 治, 黎沾良, 李基业, 等. 腹部外科手术后肠道细菌移位及肠道屏障的研究［J］. 中华急诊医学杂志, 2004, 13(10): 664666.［4］ 吴承堂, 黄祥成, 杨希山,等. 大肠癌术后肠屏障功能变化的临床研究［J］. 中国普通外科杂志, 2003, 12(11): 858860.［5］ 于泳浩, 李文硕. 硬膜外用药对胃肠动力的影响［J］. 国外医学麻醉学与复苏分册, 2003, 24(1): 1315.［6］ 丁勇, 盛志勇, 柴家科, 等.烧伤患者血浆D乳酸水平和肠道内IgA含量的变化［J］. 创伤外科杂志, 2003, 5(2):122124.［7］ Deltch E A. 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