腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用

腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用作者：李丹平    作者单位：525011 广东省茂名市，广东医学院第三附属医院     【摘要】  目的 观察腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)应用于高龄患者股骨头置换术的麻醉效果,以及对高龄患者的血压、心率、血氧饱和度的影响,与硬膜外麻醉(EA)比较,是否更具有优越性。方法 选择行股骨头置换术的高龄患者90例,随机分为腰硬联合麻醉组(C组)和硬膜外麻醉组(E组)各45例,对2种麻醉方法的麻醉起效时间、麻醉效果、生命体征变化、低血压及其他并发症的发生率等进行比较。结果 腰硬联合麻醉比单纯硬膜外麻醉完全率高,麻醉起效时间及手术时间缩短,麻醉后低血压发生率低(P均＜0.05)。结论 2种麻醉方法对高龄老人股骨头置换术均有效,麻醉完全率腰硬联合比单纯硬膜外高。     【关键词】  腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；高龄患者；股骨头置换术　　近年来，骨科手术中高龄患者逐步增多。本文旨在评价腰麻联合硬膜外（CSEA）在老年患者股骨头置换术中应用的临床效果。1  资料与方法　　1.1  一般资料 　　择期行股骨头置换术患者90例, 其中男59例，女31例，均伴发不同程度的高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎并肺气肿、肺心病、脑梗死病史，其中1例还伴发帕金森综合征。ASA II或III级 ，年龄70～95岁；体重45～87 kg。随机分腰硬联合麻醉(CSEA组)和硬膜外麻醉(EA组)各45例。2组术前临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。　　1.2 方法 　　患者入室即建立静脉通道，输林格液500 ml，吸氧，监测血压、心电图、SpO2。EA组行L23硬膜外穿刺成功后，向头端置硬外导管3～4 cm，平卧，注入1.6%利多卡因3～5 ml的试验剂量,观察5 min无全脊麻，再注入5～8 ml局麻药。CSEA组患者患肢在下侧卧位，L23硬外穿刺成功后，将25G腰穿针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液流出，注入0.75%布比卡因1.2 ml,20～30 s注完，再向头端置硬外导管备用，平卧，控制麻醉平面在T10以下。以5 min间隔监测并记录血压、心率变化。低血压的判断标准为收缩压低于90 mm Hg或收缩压下降超过基础血压的30%。心率低于55次/min为窦性心动过缓，经静脉注射麻黄素及阿托品处理。　　1.3  结果判断标准 　　记录腰麻药注入后15 min时的感觉阻滞平面。肌松效果由术者判断，共分3个级别：优、良、差。优：肌肉松弛,无牵拉反应；良：肌肉较松软，牵拉反应轻微；差：肌肉紧张，牵拉反应严重。视患者表现评定术中镇痛效果，优：患者安静，无任何不适。良：出现伤口疼痛，但能忍受。差：疼痛难忍，需加用其它辅助药。记录术中低血压、恶心呕吐、呼吸困难等发生情况。术后随访有无腰麻后头痛和其它并发症。　　1.4  统计学分析 　　计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料比较采用χ2检验。感觉阻滞最高平面值为非正态分布，以中位数（最小值～最大值）表示，非正态分布的计量资料组间比较采用Wilcoxon两样本秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果   2组患者年龄、身高、体重、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。CSEA组麻醉起效时间(3±1)min，维持时间(145±15)min；EA组麻醉起效时间(16±5)min，维持时间(35±15)min，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。4例良者需加辅助药，3例差者（2例硬膜外导管有回血，改全麻）。CSEA组和EA组血压、心率均有下降，其中CSEA组6例（11.1%）血压下降超过30％,EA组15例（33.3%）血压下降超过30％。EA组4例（8.9%）硬膜外推注利多卡因后发生寒战。术后均无腰麻后头痛等并发症。术中腹肌松弛度及镇痛效果,CSEA组优于EA组(P＜0.05)，见表1。表1  麻醉效果比较n＝45，例(略)注：与EA组比较，P＜0.053  讨论    早期研究认为老年人腰麻阻滞平面较难控制，心血管调节能力差，易发生严重的血压波动，故腰麻较少应用于老年人。而我们研究认为CSEA不但可充分发挥腰麻与硬膜外麻醉各自的优点，而且具有麻醉药用量小，作用发挥快，效果确切，肌松效果好，对循环及呼吸影响轻微，手术时间不受限制，便于术后硬膜外止痛等优点。近年来,随着新的穿剌针和新型局麻药相继问世，CSEA用于高龄患者的报道日渐增多。曹灵敏等［1］将CSEA用于一组20例75～95岁的老年人，术中可维持稳定的血液动力学。王建生［2］报道1例102岁老年应用CSEA获得成功。本组平均年龄达82.3岁，局部麻醉药采用对中枢及心血管毒性低的布比卡因，麻醉平面均控制在T10以下，无1例呼吸抑制，仅6例出现低血压。术中、术后均未出现严重心血管并发症，均安全渡过围术期，提示CSEA用于高龄患者低位手术是安全可靠的。    蛛网膜下腔注药后再行硬膜外置管的CSEA法，其置管的时间及对麻醉平面的影响受患者硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化很大。文献报道［3］，由于硬膜外腔置管不顺利，从而失去对麻醉平面的控制，造成患者呼吸循环危象。麻醉平面受患者硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化很大，所以要求麻醉医师技术要熟练。    脊麻后头痛（PDDH）是脊麻最常见的并发症之一，其主要原因系脑脊液经穿刺孔漏出所致，故穿刺针的粗细与麻醉后头痛的发生率显著相关，如采用20G穿刺针头痛发生率为14%，而25～26G穿刺针的发生率降为1%［4］。本组未发生PDDH，其可能的原因为25G针较细穿刺后留下的针孔很小，脑脊液外渗少，与传统的Qunicke针相比，该针采用有侧孔的圆锥形针尖，不引起脊膜切割伤，脑脊液漏出液较少。    本组90例，术前高龄患者伴发高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎并肺气肿、肺心病、脑梗死等疾病增加了麻醉处理的难度，麻醉及手术过程中需引起特别重视的是心血管系统功能稳定，只有循环功能相对正常，才能保证心、脑、肾等重要脏器功能正常。单纯硬膜外阻滞用药量相对偏大才能达到麻醉效果，对生命征的干扰较大，观察组和对照组的比较可以说明。通过对45例高龄高危患者手术，使用腰硬联合麻醉，小剂量的布比卡因蛛网膜下腔注射，保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，经硬膜外导管追加的罗哌卡因可弥补单纯脊麻阻滞时间不够的情况。    腰麻时感觉阻滞平面比运动阻滞平面高约2节段，甚至高达4个节段，而且交感神经阻滞比感觉神经阻滞平面更高。老年人心血管功能代偿能力降低，表现为BP、HR明显降低［5］。由于小剂量的布比卡因对椎管内交感神经阻滞较经，对血液动力学影响轻，因此减少升压药量和输液。腰硬联合麻醉组有血压下降超过30％者6例占13.3%，考虑为用药量相对过大（>11 mg），患者术前血容量不足，使阻滞范围异常扩大，但均未出现呼吸抑制，经输液、麻黄碱处理后，血压回升至正常水平。故麻醉前应对患者充分评价，严格掌握布比卡因用量，注药速度宜缓慢，并加强观察。    腰硬联合麻醉（CSEA）用于高龄患者股骨头置换术起效快、效果确切、不良反应少，并可用于术后镇痛,与硬膜外麻醉相比有一定的优势。【参考文献】　　1 曹灵敏,李胜德,马桂芬，等.腰硬联合麻醉在高龄患者的应用.临床麻醉学杂志，2004，20:742.　　2 王建生.腰硬联合麻醉用于102岁高龄患都全髋关节置换一例.临床麻醉学杂志,2005，21:476.　　3 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1990.586.　　4 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.645646.　　5 谢荣主编.麻醉学.第3版.北京：科学出版社,1994.622628,33237.