腰-硬联合麻醉在老年下肢手术中的应用

　　作者：王世英,杨守衡,袁莉莉,肖 骏,毕光焰    作者单位：430050 湖北，武汉市第五人民医院麻醉科

　　【摘要】  目的 评价布比卡因重比重液腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术的临床效果与安全性。方法 126例ASA Ⅱ～Ⅳ级接受全髋关节置换术、人工股骨头置换术等的老年患者，年龄60～97岁，随机分为硬膜外组(EA组)、腰-硬联合麻醉组(CSEA组)、全麻组(GA组)，分别采用连续硬膜外麻醉、腰麻加硬膜外麻醉和瑞芬太尼丙泊酚复合全麻。观察EA组和CSEA组局麻药用量，感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间以及改良Bromage评分。同时观察三组麻醉效果、镇痛效果、血流动力学及术后恢复、不良反应。结果 CSEA组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组(P<0.05)。改良Bromage评分CSEA组优于EA组(P<0.01)。CSEA组和GA组麻醉效果优于EA组(P<0.05)。EA组和CSEA组术后镇痛效果优于GA组。GA组对血流动力学影响大于EA组和CSEA组(P<0.01)。术后不良反应EA组和CSEA组少于GA组。结论 CSEA用于老年患者下肢骨科手术的麻醉效果和安全性明显优于EA和GA。

　　【关键词】  布比卡因 腰-硬联合麻醉 老年患者 下肢骨折

　　Application of CSEA with hyperbaric bupivacaine in the elderly patients undergoing orthopedic surgery

　　WANG Shi-ying,YANG Shou-heng,YUAN Li-li,et al.Department of Anesthesiology,Fifth Hospital of Wuhan City,Wuhan 430050,China

　　[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of hyperbaric bupivacaine for combined spinal and epidural anesthesia (CSEA) in the elderly patients undergoing orthopedic surgery.Methods 126 elderly patients with ASA II～IV,aged 60～97,scheduled for selective orthopedic surgery,were randomly divided into three groups:EA,CSEA and GA groups.BP,HR,SPO2 and modified Bromage score were monitored during operation.Results CSEA was faster than EA comparing onset time of sensory block and completing time of block.According to modified Bromage score,CSEA group was better than EA group.EA and CSEA were superior to GA about postoperative analgesia.GA resulted in more impact than others on the patients’ hemodynamics.CSEA and EA had less postoperative adverse reactions than GA group.Conclusion CSEA with hyperbaric bupivacaine is effective and safe for orthopedic surgery in the senile patients.

　　[Key words] bupivacaine;combined spinal and epidural anesthesia;senile patients;lower limb fracture

　　随着麻醉穿刺工具的改进，腰-硬联合麻醉技术日臻完善。腰-硬联合麻醉不仅起效快、肌松完全，而且可通过留置硬膜外导管控制麻醉时间，并实施硬膜外镇痛，近年来已广泛用于下腹部和下肢手术，尤其对于老年患者，应用腰-硬联合麻醉对血流动力学影响较小，与全麻相比有更好的安全性。现将武汉市第五人民医院2006年至2009年以布比卡因重比重液腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术的临床资料总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期下肢骨科手术的老年患者126例，男51例，女75例，年龄60～69岁45例，70～79岁57例，80～89岁19例，90～97岁5例;ASA Ⅱ～Ⅳ级，心功能Ⅰ～Ⅲ级。其中全髋关节置换术72例，人工股骨头置换术54例，多数患者术前存在2个以上系统疾病，包括高血压和(或)糖尿病55例，冠心病31例，脑梗死后遗症12例，陈旧性心肌梗死3例，慢性阻塞性肺疾病23例，帕金森病4例。心电图示室性早搏和心肌缺血改变19例，房颤9例。随机将患者分为硬膜外组(EA组)、腰-硬联合麻醉组(CSEA组)和全麻组(GA组)，分别占40例，44例和42例。

　　1.2 麻醉与监测 术前常规导尿，入手术室前30 min，肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，入手术室后开放静脉通道，常规监测血压、心率、心电图及SpO2，ASA Ⅲ级或以上及心功能Ⅱ～Ⅲ级者行IBP和CVP监测。EA组和CSEA组面罩给氧2～3 L/min，EA组经L2～3常规硬膜外穿刺，平卧后注入2%利多卡因试验量3 ml，观察5 min后无腰麻征再注入1.5%利多卡因5～10 ml，调节麻醉平面T10以下。CSEA组取患侧在下，头高15°，侧卧位经L3～4硬膜外穿刺，确定穿刺针进入硬膜外腔后，再用25 G笔针式腰穿针经硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出通畅后以0.1 ml/s的速度注入0.5%重比重布比卡因6～10 mg(0.5%布比卡因2 ml加50%葡萄糖0.2 ml)，退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3 cm，平卧后调节麻醉平面T10以下(手术超过1 h，硬膜外导管追加1.5%利多卡因5 ml)。GA组行瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻。术中按10 ml/(kg·h)，输注复方乳酸钠和羟乙基淀粉(2∶1)，出血量超过400 ml者，酌情输红细胞悬液和血浆。应用美国产GE dash 3000监测仪监测BP、ECG、SpO2及HR等。

　　1.3 观察指标 观察EA组和CSEA组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间和改良Bromage评分，以及辅助用药、失血量与输液量。观察三组的麻醉效果、镇痛效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等。分别于首次注入局麻药后5 min、15 min、30 min、60 min等时间点记录SBP、DBP、HR。术后记录认知功能并随访头痛等并发症。

　　1.4 统计学分析 计量数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料行χ2检验。应用SPSS软件进行统计学处理。

　　2 结果

　　三组患者性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和ASA分级差异无统计学意义。

　　与EA组比较，CSEA组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显优于EA组(P<0.01或P<0.05)。下肢改良Bromage评分两组相比差异有显著性(表1)。CSEA组和GA组麻醉效果优于EA组(P<0.05)，EA组和CSEA组术后镇痛效果优于GA组。GA组对血流动力学影响大于EA组和CSEA组(表2)。术后恢复EA组和CSEA组优于GA组，不良反应EA组和CSEA组少于GA组。表1 EA组与CSEA组麻醉效果比较

　　EA组硬膜外阻滞后，有3例术中有不同程度疼痛与不适，需辅助用咪唑安定1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。5例麻醉平面达到T8，辅助用药后均有一过性SpO2低于95%，加大给氧流量或行辅助呼吸后很快恢复，血压均较平稳。2例术后有认知功能障碍。CSEA组麻醉效果均满意，无需辅助用药，阻滞平面均在T10以下，血压、心率均较平稳，SpO2均维持在98%以上，无认知功能障碍发生。EA组和CSEA组均无寒战和术后头痛发生。术后PCEA效果均满意。GA组麻醉诱导期血压下降及心率减慢明显，与麻醉前EA组和CSEA组比较，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05),术中血压、心率平稳;术毕拔管期血压较麻醉前和EA组、CSEA组显著增高。心率亦明显增快，其中有5例带导管到ICU行机械通气。6例术后出现认知功能障碍。CSEA组部分患者有不同程度BP下降，其中11例SBP下降超过20%，经过静脉应用麻黄碱10 mg或加用阿托品0.2～0.3 mg后BP迅速回升。术中在常规给氧下SpO2均能维持98%～100%。表2 麻醉前后血流动力学变化

　　3 讨论

　　CSEA结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，既能起效快、阻滞完善，又可通过硬膜外置管延长麻醉时间并有利于术后镇痛，从而提高手术质量[1]。全髋关节置换术和人工股骨头置换术大多为老年患者，手术创伤较大，失血量相对较多，且老年人常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统疾病，选择椎管内麻醉可以降低对患者血流动力学的影响，减少术后肺部感染、低氧血症、深静脉栓塞等并发症发生率。硬膜外麻醉虽然能完成手术，但容易发生阻滞不全，失败发生率也高达9.5%[2]，且麻醉诱导时间较长，不能迅速止痛，使得搬动患者时疼痛难以避免。因局麻药用量相对较大，容易导致麻醉平面升高，影响呼吸及循环，阻滞不全需追加镇痛镇静药等辅助措施，给麻醉管理带来一定困难。而全麻最大的特点，是能进行有效的通气和供氧，管理方便，但在诱导和拔管期应激反应较为明显，血流动力学变化较大，特别是原有冠心病、高血压病患者，对其心血管功能产生不良影响。而腰-硬联合麻醉的麻醉诱导迅速，阻滞完善，镇痛效果确切，术中无明显应激反应，对老年患者的心血管功能有一定的保护作用[3]。

　　我们选择应用布比卡因重比重液，目的是实施穿刺时可以患肢在下，减少患肢在上实施麻醉操作的疼痛，待麻醉起效后再搬动患者，摆正手术体位，患者更易于接受。所用药物平均剂量7 mg，由于局麻药用量小，麻醉平面易于控制，对血流动力学无明显影响。术中适当补液、输血，必要时监测CVP，加强麻醉管理等也是维护心血管功能的关键环节[4]。

　　随着社会的老龄化，高龄高危患者的手术日益增多，但老年人各系统生理机制减退且常常并发多种疾病，给麻醉的处理提出了更高的要求。小剂量重比重布比卡因混合液腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术，阻滞起效快，平面易于控制，镇痛与肌松完全，对血流动力学影响小，不失为安全有效的麻醉方法。

【参考文献】  　1 Scheirin H,Virtanen T,Kentala E,et al.Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces Perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture,a randomized controlled teial.Acta Anesthesial Scand,2000,44：1061.

　　2 曹灵敏，李胜德，马桂芬,等.腰麻-硬膜外麻醉在高龄老年患者的应用.临床麻醉学杂志,2004,20:742.

　　3 刘向荣,王祖良,肖兆妍,等.轻比重左旋布比卡因单侧腰-硬联合麻醉在患者下肢手术的应用.临床麻醉杂志,2006,22:638.

　　4 Puolakka R,Pitknen MT,Rosenberg PH.Comparison of technical and block characteristics of different combined sPinal and epidural anesthesia techniques.Reg Anesth Pain Med,2001,26:17.