异丙酚麻醉状态下拔除气管导管

　　作者：王谊生, 洪运忠,陈慈敩    作者单位：上海市浦东新区浦南医院 麻醉科，上海 200125

　　【摘要】  目的 比较异丙酚与异氟醚麻醉状态下拔除气管导管的优劣。方法 将择期腹腔镜胆囊切除术患者60例随机分成异丙酚组（P组,n=30）和异氟醚组（I组,n=30）。P组在胆囊切除后，关闭异氟醚蒸发罐并给予异丙酚4 mg·kg-1·h-1静脉泵维持；I组在胆囊取出腹腔后，关闭异氟醚蒸发罐并将呼气末异氟醚浓度(EtISO)维持在0.5%。观察两组入室后、手术结束时、气管拔管前、气管拔管后和气管拔管后5 min各时段的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和EtISO，以及拔管时间、睁眼时间、定向力时间，围拔管期的无意识躁动、恶心和呕吐情况。 结果 手术结束时和气管拔管前的EtISO P组[(0.39±0.10)%、(0.13±0.06)%]低于I组[(0.52±0.14)%、(0.20±0.06)%]（均P<0.01）；拔管、睁眼和定向力时间P组[ (9.23±3.86)min、(12.33±3.75)min和(16.67±3.48)min]短于 I组 [ (12.83±4.61)min(P<0.05)、(16.57±4.17)min和(20.70±4.47)min(均P<0.01)]。P组患者未发生无意识躁动，I组发生4例；两组均无恶心呕吐。结论 异丙酚用于麻醉状态下拔除气管导管，能使麻醉恢复过程安全舒适，在防止围拔管期的无意识躁动和缩短麻醉恢复时间方面优于异氟醚。

　　【关键词】  异丙酚 异氟醚 麻醉 气管拔管

　　腹腔镜胆囊切除术通常采用全身麻醉,手术结束后在异氟醚麻醉状态下拔除气管导管时患者往往出现拔管后无意识躁动，全麻苏醒过程未能达到安全舒适要求。本研究旨在探讨应用异丙酚麻醉与异氟醚麻醉状态下拔除气管导管的优劣。    　　1  资料与方法    　　1.1  一般资料      　　择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，其中男24例、女36例，年龄27～64岁，体质量40～82 kg，ASA分级为I～II级。术前有高血压史或入室后血压高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或估计手术时间超过1 h者均排除在外。随机分为异丙酚麻醉状态下拔除气管导管组(P组，n=30) 和异氟醚麻醉状态下拔除气管导管组(I组，n=30)，两组间年龄、性别、体质量均无显著性差异(P>0.05)。    　　1.2  方法      　　入室后开放左侧前臂静脉，采用美国Detax监护仪监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉搏血氧饱和度(SPO2)。麻醉诱导两组均采用静脉注射芬太尼2 μg·kg-1，咪唑安定0.04 mg·kg-1，异丙酚1.3 mg·kg-1，维库溴铵0.16 mg·kg-1；2 min后经口腔气管插管。机械通气为潮气量(VT)8～10  ml·kg-1和呼吸频率(f)10～12次·min-1，呼气末二氧化碳(PETCO2)维持在35～38 mmHg；腹腔二氧化碳充气期间，PETCO2维持在40～45 mmHg。吸入氧气-异氟醚，分别调节氧流量(0.3～0.5 L·min-1)及异氟醚挥发罐(1%～5%)，手术切皮时的异氟醚呼气末浓度(EtISO)达到1%并且静脉注射芬太尼0.05 mg。根据心率和血压变化，调节氧流量及异氟醚吸入浓度，EtISO维持在0.8%～1.2%，必要时追加静脉注射芬太尼0.05 mg。胆囊切除后，静脉注射芬太尼1 μg·kg-1。    　　P组在腹腔镜下行胆囊切除后，关闭异氟醚挥发罐，同时用异丙酚4 mg·kg-1·h-1静脉泵(美国佳士比3100麻醉注射泵)维持。手术结束后，继续异丙醚2 mg·kg-1·h-1静脉泵维持。Ⅰ组在腹腔镜下胆囊取出腹腔后，关闭异氟醚挥发罐。两组均在自主呼吸恢复至潮气量>250 ml、呼吸频率<20次·min-1、PETCO2<45 mmHg以及EtISO≤0.2%之后，静脉注射新斯的明0.02 mg·kg-1和阿托品0.01 mg·kg-1拮抗残余肌松作用，拔除气管导管。待患者完全清醒后送回病房。采用Datex麻醉气体监测仪监测PETCO2和EtISO。    　　1.3  观察指标      　　(1)两组入室后(T1)、手术结束时(T2)、气管拔管前(T3)、气管拔管后(T4)及气管拔管后5 min(T5)各时段的HR、SBP、DBP、SPO2、PETCO2和EtISO的变化。(2)手术时间。(3)麻醉恢复情况：拔管时间(手术结束至拔管的时间)、睁眼时间(手术结束至根据指令睁眼的时间)、定向力时间(手术结束至根据指令能用右手指鼻的时间)，围拔管期的无意识躁动、恶心、呕吐情况及拔管后是否需要持续面罩吸氧。(4)异丙酚的麻醉诱导用量及总用量。    　　1.4  统计分析      　　采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x-±s表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。     　　2  结果

　　2.1  两组患者手术时间、芬太尼及异丙酚诱导剂量比较      　　见表1。    　　表1  两组手术时间、芬太尼及异丙酚用量比较（略）

　　与P组比较，*P<0.01

　　2.2  围拔管期的HR、SBP、DBP和SPO2指标的比较      　　见表2。

　　表2  两组患者围拔管期的HR、SBP、DBP、SPO2比较（略）

　　与P组比较，*P<0.05    

　　从表2可以看出，T4时P组SPO2低于I组(P<0.05)，T5时P组HR、DBP低于I组(P<0.05)。

　　2.3  手术结束时和气管拔管前PETCO2及EtISO比较      　　见表3。    　　2.4  麻醉恢复情况      　　P组气管拔管时间、睁眼时间和定向力时间均短于I组(P<0.01)。 I组发生4例拔管后无意识躁动而P组未发生躁动(P<0.01)，见表4。两组均无需面罩吸氧，也未发生拔管后的恶心、呕吐。

　　表3  两组患者手术结束时和气管拔管前PETCO2、EtISO比较（略）

　　与P组比较，*P<0.01

　　表4  两组患者麻醉恢复期状况比较（略）

　　注：括号内为百分率    　　与P组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　3  讨论    　　全身麻醉结束通常在患者清醒后拔除气管导管，难免出现口腔和气道的分泌物增多、吸引时的剧烈呛咳以及围拔管期患者心率加快、血压升高等不良反应[1]。全麻后清醒拔管固然能提高安全性，但是麻醉恢复过程有时并不舒适。深麻醉下拔管能够抑制患者的咳嗽反射，有效地消除围拔管期的各种不良反应，近年来再度引起麻醉界的关注，然其不足是可能存在误吸和呼吸道阻塞的危险。尽可能缩短拔管后至患者清醒这一段时间成为麻醉恢复处理的关键。深麻醉拔管要求异氟醚达到1.4倍的最低肺泡有效浓度[2]，即EtISO 约为1.6%。对于腹腔镜胆囊切除这类手术并不需要达到如此深度的麻醉状态，术毕仍然维持深麻醉下拔管必然延长苏醒时间。因此，作者采用异丙酚或异氟醚麻醉状态下拔管。    　　腹腔镜胆囊切除术具有损伤小、手术时间短、术后恢复快等优点。腹腔镜手术对麻醉的要求除了需要达到一定的麻醉深度，保证术中患者血流动力学平稳外，还要求术后苏醒快而且苏醒质量高。手术即将结束进行小切口缝合时，虽然没有开腹手术后皮肤缝合的强烈刺激，仍然需要适当的麻醉深度，否则患者因为疼痛刺激而心率加快、血压升高甚至出现体动反应。本研究结果显示EtISO在(0.52±0.14)%就能达到小切口缝合时的有效麻醉深度。    　　异氟醚虽然是常用强效吸入麻醉药中苏醒较为迅速者，其血气分配系数为1.4，排出时间为7～11 min。异氟醚在心、肝、脑等血流丰富组织的分布时间常数仅数分钟，但它们在肌肉和脂肪组织的分布时间常数分别长达77 min和346 min[3]。蓄积在这些组织中的异氟醚在恢复期释放会持续一定时间，从而影响其苏醒质量，导致患者清醒不全，意识恢复不完善，容易出现拔管后无意识躁动[4]，这种躁动往往到患者完全清醒后才能安静下来。麻醉苏醒时的躁动与残余麻醉药的作用有一定关系[5]。本研究结果显示，气管拔管前的EtISO I组为(0.20±0.06)%时，仍然发生无意识躁动；P组为(0.13±0.06)%时，未发生躁动。可见只有当异氟醚呼气末浓度低于0.2%时，才能有效地避免拔管后躁动的发生。    　　异丙酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而且苏醒质量高。在腹腔镜胆囊切除术即将结束时以适当剂量异丙酚静脉泵维持，既能复合异氟醚保持适当的麻醉深度，又能减少异氟醚的维持浓度，缩短麻醉恢复时间，改善麻醉恢复质量，有效避免拔管后的无意识躁动。本研究中P组未发生围拔管期的无意识躁动而I组发生4例。由此可见，异丙酚用于麻醉状态下拔除气管导管，能使麻醉恢复过程安全舒适，在防止围拔管期的无意识躁动和缩短麻醉恢复时间方面优于异氟醚。

【参考文献】  　[1]Ghouri A F, Bodner M, White P F. Recovery profile after desfluranenitrous oxide versus isofluranenitrous oxide in outpatients [J]. Anesthesiology, 1991,74(3):419424.

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