老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理

    作者：成毅    作者单位：胜利石油管理局胜北医院，山东 东营，２５７０６４

    【摘要】  目的：探讨全身麻醉和全麻复合硬膜外麻醉对老年患者腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的麻醉效果。方法：30例老年患者行LC，随机分成全麻组（A组，15例）和全麻复合硬膜外麻醉组（B组，15例），分别记录患者入室后、麻醉诱导后、气管插管即刻、切皮、CO2气腹建立后及气管拔管后即刻的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率（heart rate,HR）；记录术毕患者苏醒时间、拔管时间和离开手术室时间；拔管后即刻、10min、20min、30min伤口疼痛程度。结果：(1)B组气管插管即刻、CO2气腹后及拔管后即刻的血流动力学较A组稳定，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；（2）两组苏醒时间、拔管时间和离室时间差异无统计学意义（P>0.05），但苏醒期间患者发生烦躁反应A组（5例）远高于B组（2例），与A组比较，B组发生烦躁反应发生率较低（13.3%），差异有统计学意义（P<0.05）；（3）B组拔管后各时间点VAS评分明显低于A组（P<0.05）。结论：老年患者LC实施硬膜外复合全麻，能减轻术中的应激反应，血流动力学稳定，减轻患者苏醒期疼痛，降低术后烦躁反应发生率，可改善老年患者LC的麻醉效果。

    【关键词】  老年人；胆囊切除术，腹腔镜；麻醉，全身；麻醉，硬膜外

     The anesthesia of the aged patients for laparoscopic cholecystectomy CHENG Yi.Shengbei Hospital,Shengli Oil Field,Dongying 257064,China

    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the anesthetic effects of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia for aged patients who underwent laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Thirty aged patients who underwent LC were divided into general anesthesia group(group A,15 cases) and general anesthesia combined with epidural anesthesia group(group B,15 cases).The following data of two groups were recorded: the SBP,DBP and HR at the moment of entrance of surgery room,anesthesia induction,racheal intubation,incision of skin,establishment of pneumoperitoneum and extubation,the time of postoeprative analepsia,extubation and leaving operation room;the degree of pain in the minute of extubation,10min,20min and 30min after extubation.Results:The hemodynamics of B group was more stable in the instant of racheal intubation,establishment of pneumoperitoneum and extubation,the difference between two groups was significant(P<0.05); (2) The time of analepsia,extubation and leaving operation room was not significantly different between two groups(P>0.05).In group A 5 patients had restlessness reaction,which was much more than B group (2 patients).The rate of restlessness reaction in group B was 13.3% lower than group A.This difference was significant(P<0.05);(3)The VAS grade of group B at each time point after extubation was much less than group A (P<0.05).Conclusions:General anesthesia combined with epidural anesthesia for aged patients who underwent LC can lessen stress reaction during operation,stabilize hemodynamics,ease pain in the period of analepsia,decrease postoperative restlessness reaction,and improve the anesthetic effect  for the aged patients who underwent LC.

    【Key words】  Aged;Cholecystectomy,laparoscopic;Anesthesia,general;Anesthesia,epidural

    老年患者机体各系统功能减退，且常常合并多种心脑血管疾病，在行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）时易出现麻醉和手术并发症，给麻醉及管理带来一定的困难。我院2006年至2008年11月为老年患者行LC 30例，采用不同的麻醉方法并进行疗效观察，现将麻醉效果及处理总结报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  30例患者中男14例，女16例， 65～78岁，平均70.5岁，胆石症20例，慢性胆囊炎10例；ASA分级Ⅱ级25例，Ⅲ级5例；合并高血压18例，冠心病12例，其中陈旧性心梗2例，心电图异常20例，慢性气管炎3例，合并肺气肿2例，肝、肾功能异常1例，糖尿病2例，合并上述两种疾病9例。  患者随机分为全麻组（A组）15例，全麻复合硬膜外麻醉组（B组）15例。

    1.2  麻醉方法  术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g，入手术室开放外周静脉后，30min内输入聚明胶肽500ml。麻醉诱导：A组静脉开放后以芬太尼1.5μg/kg，咪唑安定0.1mg/kg，异丙酚1.0mg/kg，维库溴胺1.0mg/kg诱导插管，连接DRAGE Julia麻醉机控制呼吸，O2流量2L/min，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比为1:2。B组：静脉开放后硬膜外麻醉选择T8～9或T9～10间隙穿刺，头向置管，局麻药采用0.5％甲黄酸罗哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，给试验剂量出现麻醉平面后开始全麻诱导，方法同A组。麻醉维持：两组均持续吸入1.0%～2.0%异氟醚，间断静注芬太尼1.0～5.0μg/kg、维库溴胺0．05～0.1mg/kg维持麻醉，B组经硬膜外导管间断注入局麻药。CO2气腹充气速度为1.5L/min，腹内压维持在10～15mm Hg，术者清洗腹腔后停止吸入异氟醚。

    1.3  观察指标  分别记录患者入室后、麻醉诱导后、气管插管即刻、切皮、CO2气腹后及气管拔管后即刻的SBP、DBP、HR；记录术毕患者苏醒时间、拔管时间和离开手术室时间；拔管后即刻、10min、20min、30min伤口疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS评分），即0分为无痛，1～3分为轻痛，4～6分为中痛，>7分为剧痛。

    1.4  统计学处理  应用SPSS 10.0统计软件完成。计量资料以（±s）表示，采用方差分析和t检验分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  麻醉诱导及术中情况  B组气管插管即刻、CO2气腹及拔管后即刻的血流动力学较A组稳定，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。  表1  两组不同时间点BP、HR变化比较

　　2.2  术后苏醒情况  两组苏醒时间、拔管时间和离室时间差异无统计学意义（P>0.05），但苏醒期间患者发生烦躁反应A组（5例）远高于B组（2例），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。  表2  两组苏醒情况比较

　　2.3  术后VAS评分  B组拔管后各时间点VAS评分明显低于A组（P<0.05）。见表3。  表3  两组术后VAS比较（±s）组别例数(n)拔管后即刻拔管后10min拔管后20min拔管后30minA组155.3±0.73.9±0.72.6±0.63.6±0.6B组153.0±0.62.5±0.51.9±0.42.4±0.7  P<0.01

    3  讨  论

    老年患者机体各系统功能减退，且多数患者伴有循环和呼吸系统疾病，肝、肾功能异常，对麻醉和手术的耐受性明显减退，循环和呼吸很容易出现剧烈变化而发生意外。因此应选择合适的麻醉方法。

    由于腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛，又要调节由CO2气腹带来的一系列生理紊乱［1］，临床上常常选用全身麻醉。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导。气腹所致的腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加［2］ ，因此气腹后患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显上升。同时，气腹使心脏后负荷显著增加，致使左室壁张力和心肌耗氧量增加，对合并冠心病的老年患者，可引起心肌缺血、损伤以致坏死。

    复合硬膜外麻醉可以明显减少这些并发症。硬膜外麻醉能够阻滞交感神经传入各种非生理性刺激至低级中枢，应激不易产生；阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少；同时硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，使腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了全麻气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化所引起的循环阻力增加［3］。因此，气腹后患者的平均动脉压、心率上升不明显。硬膜外间断注入局麻药，可以有效减轻患者因全麻药物作用消失而苏醒时产生的剧烈疼痛，从而避免了疼痛产生的高血压和烦躁反应，避免了更严重的心血管意外发生。

    老年患者采用硬膜外麻醉复合全身麻醉需要加强麻醉管理。局麻药物浓度应酌情降低，在全麻诱导前注入试验剂量的局麻药物，测定平面，如患者有潜在低血容量，诱导前避免硬膜外给药以免发生严重低血压，可在补足血容量后小剂量分次给药。老年患者机体各系统功能减退，多数患者伴有循环、呼吸系统疾病及肝、肾功能异常，因此，患者术中不但需要良好的麻醉方法和效果，而且必须对其各项生命指标、各器官功能指标以及输注液体质与量等进行严密监测和管理，在术前诱导、术中麻醉管理及术后苏醒期尽量保持呼吸循环稳定，氧和良好以及各器官不受到损害。

    综上所述，全麻复合硬膜外麻醉对老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉比单纯全身麻醉效果良好，不但提供了完善的镇痛、肌松作用，而且诱导期、拔管期呼吸循环稳定，术后烦躁反应发生率降低，可改善老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果。

【参考文献】 ［1］ 陈训如，Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践［M］.昆明:云南科学技术出版社,1995:7376.

［2］ 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册,1998,19(5):259262.

［3］ 王芙蓉,侯立朝,毕好生,等.腹腔镜胆囊切除术围术期对呼吸及循环的影响［J］.中华麻醉学杂志,1994,14(5):363365.