小儿眼科手术麻醉的个体化用药
发表时间：2009-08-22 浏览次数：661次
作者：石立英 谢立刚 作者单位：130000长春市绿园区中医院麻醉科 北京大学人民医院麻醉科
【摘要】目的：回顾性分析5年来近千例小儿眼科手术麻醉病例，总结如何保证患儿术中血流动力学平稳，术后无麻醉并发症。方法：按年龄段将小儿分成三组，婴幼儿为A组，单纯用吸入药进行麻醉维持；B组为＜6岁小儿，氯胺酮5～8mg/kg肌注或1～2mg/kg静注，万可松0.06～0.08mg/kg静注后气管插管，吸入药维持；C组为≥6岁小儿，静注异丙酚3mg/kg，万可松0.08～0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg快速诱导插管，万可松吸入药维持。结果：三组病人均术中平稳，术后苏醒及时，无麻醉并发症。结论：对不同年龄的小儿采取不同用药方式、充分术前准备、严密术中监测、精确术中管理、严肃认真的工作态度，是患儿手术安全的保证。
【关键词】 小儿眼科手术 麻醉 个体化用药
资料与方法 2000～2005年小儿眼科手术患者974例，ASA评级Ⅰ～Ⅱ，其中婴儿占27%，幼儿占31%，小儿占42%。主要诊断为早产先天性视网膜病、斜视、视网膜细胞瘤，术前不伴有先天性神经肌肉及其他器官疾病。按年龄段将小儿分成三组，A组为婴幼儿，B组为＜6岁小儿，C组为≥6岁小儿。 术前准备：向患儿父母充分强调禁食6小时、禁水4小时。因小儿体温调节能力差，保持手术室温度在26～28℃。 麻醉方法：术前用药咪唑安定0.1mg/kg，阿托品0.02mg/kg。患儿入室后PHILPS MP70监测SPO2、ECG、NBP，诱导给药后接Ohmeda S/5 Aespire麻醉机，潮气量6～8ml/kg，不同年龄给药方法不同。 A组：尽可能减少脱离父母怀抱时间，缩短进手术室时间，减轻患儿恐惧心理。患儿入室前做好前期准备工作，入室后加压面罩吸入纯氧。吸入2%～3%异氟醚直到患儿哭闹停止，睫毛反射消失。开通静脉入路，严格按千克体重输液（5%葡萄糖），降低吸入药浓度，术中根据手术刺激性调整吸入药浓度。 B组：体重<25kg，手术时间>1小时，手术中刺激强度大，需要全麻插管。小儿多不配合，挣扎体动很强烈，不能主动入室。因此入室前肌注氯胺酮5～8mg/kg，待患儿睡后抱入术间，开通静脉，静注万可松 0.08～0.1mg/kg为诱导药，术中吸入药维持，不再追加其他药物。 C组：可以配合，入室后静脉注射异丙酚2～3mg/kg，万可松0.08～0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，行气管插管，术中间断静注万可松，持续吸入异氟醚直至术毕。 后期我科对部分需气管插管的患儿改用喉罩通气道，因其具有不需肌松药，对气管无刺激性、拔出喉罩时少有躁动和呛咳的优点，因而可避免血压、心率、眼压的骤变。 结果 5年来我院麻醉科完成小儿眼科手术，无1例麻醉意外死亡及麻醉并发症。A组在加压面罩吸氧、异氟醚时，因有刺激性气味，患儿剧烈躁动，血压、心率波动比较大，注意密切观察。B组快速诱导插管顺利，术中因眼肌牵拉，压眼球时出现一过性心率降低者占本组病例25%，术毕苏醒及时。C组用异丙酚注射，血管刺激痛造成小儿轻微体动，术毕苏醒不及时占本组35%。小儿插管全身麻醉循环、呼吸参数变化，见表1。 表1 循环、呼吸参数变化（略）
讨论 小儿对疾病、手术、麻醉耐受能力弱，不能把小儿看成是成人的缩影［1］。而眼睛是人体重要器官，手术时需要完善的止痛，眼球固定不动，保证仅有轻微出血，消除紧张焦虑，预防眼心反射，防止眼压升高，熟悉麻醉药物的相互作用及对全身的影响［2］。小儿眼科手术因患儿性格的不稳定及手术部位的精密性，因此对麻醉要求严格，需保证患儿清醒快而无麻醉并发症，术中平顺无咳嗽躁动，尽快恢复体位，提高手术成功率。 该类手术麻醉成功的关键，在以下几个方面： 完善的术前准备：新生儿及婴幼儿对禁食及禁水耐受性差，机体糖及脂肪储备少，故婴幼儿在保证空腹前提下，应尽可能缩短禁食时间；眼科手术区域被手术单铺盖，麻醉师离开患者头端呼吸道不好管理，对不需要插管的婴幼儿给予足量抑制腺体分泌药，保证呼吸道通畅。 麻醉期间的监测：小儿入室后充分地无创监测，包括ECG、SPO2、 NIBP、PetCO2，有条件则监测体温。 精确的术中管理：小儿呼吸系统储备少，对缺氧耐受能力差，一但缺氧SPO2下降速度快，加强给氧后上升慢，因此术中给氧一定要充分。小儿的眼心反射发生率高于成人［3］，术者操作要轻柔适度，并密切观察心率变化，严防严重眼心反射的发生。一旦心率降到正常范围以下，需停止手术，减少因刺激引起的迷走反射，必要时静注阿托品［4］。小儿基础代谢率高，细胞外液比例大，水转换率比成人高，易脱水，术中按千克体重充分补液。小儿的效应器官反应迟缓，常需要较大剂量药物，但小儿的肌肉脂肪少，药物代谢时间长，导致苏醒时间也延长，所以术中用药要全面考虑。术毕苏醒不及时的患儿，不能给予催醒药，以防止患儿剧烈躁动、眼压骤升，影响手术效果；呼吸恢复不完全可以给予少量肌松药拮抗剂，在保证氧供下，尽快拔管，减少患儿不适，激烈体动会引起眼压升高及黏膜损伤。 眼科手术后需要戴眼罩，而患儿对突然黑暗不适应，加上眼部肿胀疼痛，患儿烦躁不配合，送患儿回病房的路上一定仔细观察，出现意外情况及时处理。
【参考文献】 1 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：907.
2 Paul G.Barash Bruce F.Cullen Robert K.Stoelting Handbook of Clinical Anesthesia，人民卫生出版社.
3 胡继伟，刘晓明，张世元，等.眼肌手术和心率变化.中国实用眼科杂志，1995，13：491-492.
4 陈路，苏鸣.全麻下儿童眼肌手术与眼心反射关系.中华麻醉学，2004，8：639.
