小剂量舒芬太尼混合罗哌卡因硬膜外麻醉在下肢手术病人的应用
发表时间：2009-07-02 浏览次数：727次
作者：刘诚戚,剑敏,陈骏萍 罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，麻醉效果确切，心脏和神经毒性小，已广泛应用于临床麻醉中，但起效时间较长。舒芬太尼是一高选择性的μ型阿片受体激动剂，具有良好的血流动力学稳定性，副作用小等优点［１］。本研究拟评价下肢手术病人罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外麻醉的效果。
1临床资料
1. 1一般资料
本组60例，男33例，女27例；年龄25～55岁，体重50～70 kg, ASA I～Ⅱ级。手术体位均为平卧位，手术时间在2h内完成，排除条件：对酰胺类麻醉药有过敏史、肝、肾功能异常。随机分为2组，舒芬太尼混合罗哌卡因组(S组)和罗哌卡因组(L组)，每组各30例。
1. 2麻醉方法
所有病人均未使用术前药，人室后接spacelab监护仪监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。开放上肢静脉通路，于30min内输注乳酸钠林格液500 ml。取健侧朝上侧卧位，选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3cm，首先硬膜外注入2%利多卡因3 ml为试验剂量。5min后确认无腰麻征象和误注血管征象后，S组硬膜外注人0.75%罗哌卡因15 ml混合舒芬太尼2 ml(含10μg的舒芬太尼);L组硬膜外注人0.75%罗哌卡因15 ml混合生理盐水2 ml。配制好的局麻药均接微泵以200ml/h的速度注入硬膜外腔。
1. 3观察指标注药30min内每3min用针刺法测定感觉平面，并记录:注药后至感觉阻滞平面达T10的时间，记为起效时间（如30min内感觉阻滞平面仍然达不到T10则该病例不计入统计数据）;感觉阻滞达到最高平面及所用时间;从感觉阻滞平面出现到伤口出现疼痛的时间，记为感觉阻滞持续时间。用改良Bromage分级法(modified bromage score ,MBS)进行下肢运动阻滞程度分级：0级(无运动阻滞),1级(不能抬高下肢)、2级(不能屈膝)、3级(不能屈踝)。记录运动阻滞起效时间（指给药后患者抬下肢感觉无力的时间）和持续时间。注药后每5min记录1次血压、心率和脉搏血氧饱和度，收缩压＜90 mm Hg，心率＜55次/min时，分别静脉注射麻黄碱和阿托品。记录术中恶心、呕吐、寒战、瘙痒和呼吸抑制等副作用的发生情况以及术中静脉辅助用药情况。给药30min后开始手术。
1. 4统计学处理应用SAS统计学软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。p< 0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组病人性别、年龄、体重、身高和手术时间比较差异无统计学意义。见表1。两组术中血压、心率和脉搏血氧饱和度比较差异无统计学意义。所有病人均无恶心、呕吐、寒战、瘙痒、呼吸抑制等副作用发生。所有病人均在30min内感觉阻滞平面达到T10。与L组比较，S组起效时间和感觉阻滞达到最高平面的时间缩短，感觉阻滞持续时间延长 (P<0.01)，运动阻滞起效时间缩短(P<0.05)，感觉阻滞达到最高平面和运动阻滞持续时间差异无统计学意义。见表2。表1两组病人的一般情况（略）表2两组病人感觉阻滞、运动阻滞情况(略)
3讨论
Cherng CH等报道，硬膜外加入芬太尼0.1mg，能分别缩短1%罗哌卡因15ml的感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间27%和35%［２］。而本实验中结果表明，硬膜外加入舒芬太尼10μg，能分别缩短0.75%罗哌卡因15ml的感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间45%和7%。这可能是由于阿片类药的药效取决于与受体的亲和力和到达受体部位的能力。舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的2倍，极易通过细胞膜和血脑屏障，而且舒芬太尼对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍。此外，硬膜外应用阿片类药的起效时间还与药物透过脂膜、硬脊膜的能力有关。药物进入脑脊液后，高脂溶性药物可快速通过硬膜或神经束膜进人脑脊液，故起效快［３］。因此舒芬太尼加强硬膜外感觉阻滞优于芬太尼。研究证明,脊髓背角阿片镇痛的机理至少部分通过P 物质相关机理调节。其镇痛机制主要是由于C 传入末梢阿片受体的激活,通过抑制电压—门控性钙内流而减少初级传入神经末梢兴奋性递质如P 物质和谷氨酸的释放所致［４］。近年研究表明，布比卡因可改变脊髓阿片受体的构象，使阿片类药更易与脊髓阿片受体结合，并进一步增强了阿片类药在脊髓的抑制作用［５］。罗哌卡因联用小剂量吗啡能够提高镇痛效果，延长镇痛时间［6］。本实验得出硬膜外加入舒芬太尼10μg，不仅能够缩短感觉运动起效时间，还可以延长感觉阻滞时间。提示舒芬太尼可能通过上述镇痛机制与罗哌卡因发生协同作用,从而增强了罗哌卡因的硬膜外麻醉效果。但由于两组实验所用罗哌卡因浓度不一，而且罗哌卡因所具有的感觉运动分离的特性，加大罗哌卡因浓度可以得到更加满意的运动阻滞效果。
【参考文献】 1 刘鲍鹏，廖旭，薛富善. 舒芬太尼的药理学和临床应用. 药物临床研究与应用, 2005, 7(6):454～457.
2 Cherng CH, Yang CP, Wong CS. Epidural fentanyl speeds the onset of sensory and motor blocks during epidural ropivacaine anesthesia. Anesth Analg， 2005，101(6):1834～1837.
3 Leighton BL, Arkoosh VA, Huffnagle S, et al. The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior intrathecal sufentanil. Huffnagle HJ, Kinsella SM, Norris MC. Anesth Analg， 1996，83(3):526～529.
4 胡兴国,张云翔,曾因明,等. 鞘内吗啡对切口疼痛模型大鼠脊髓背角P 物质的影响. 中华麻醉学杂志,2001 ,21 :663～665.
5 DeBalli P, Breen TW. Intrathecal opioids for combined spinal-epidural analgesia during labour. CNS Drugs， 2003，17(12):889～904.
6 陈斌. 罗哌卡因联合阿片类药在术后硬膜外镇痛治疗中的应用. 浙江临床医学，2001，3(5):318～320.
