不同麻醉方法对腹腔镜手术患者应激反应和循环功能的影响
发表时间：2009-08-11 浏览次数：730次
作者：张春燕 潘晓军 汤述海 任萍 舒雅 作者单位：山东大学齐鲁医院 (山东 济南 250012)
【摘要】目的: 观察比较全麻和全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊切除手术患者应激反应和循环功能的影响。方法: 28例腹腔镜胆囊切除术（LC）患者随机分为全麻组（G组）和全麻复合硬膜外麻醉组（GE组），监测气腹前后HR、SBP、DBP、MAP、血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素（NE）、血糖、皮质醇浓度及血气分析变化。结果: 两组HR、SBP、MAP均有不同程度的升高，G组较GE组显著；G组E、GE、血糖均显著升高，GE组无显著变化，两组间差异有统计学意义；两组皮质醇均显著升高,组间差异有统计学意义；两组气腹后均出现PaCO2升高，pH降低，差异无统计学意义。结论: LC手术中全麻复合硬膜外麻醉引起的应激反应轻，对循环功能影响小。
【关键词】 麻醉，全身 麻醉，硬膜外 胆囊切除术·腹腔镜·应激·血流动力学
Stress response and hemodynamic change during laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia and general-epidural combined anesthesia
ZHANG Chun-yan，PAN Xiao-jun， TANG Shu-hai， REN Ping， SHU Ya
Department of Anesthesiology, QiLu Hospital of Shandong University（Jinan 250012，China）
【ABSTRACT】 Objectives: To observe the stress response and hemodynamic change during laparoscopic cholecystectomy (LC) under general anesthesia and general-epidural combined anesthesia. Methods: 28 patients of LC were divided into general anesthesia group (G group n=14) and general-epidural anesthesia group(GE group n=14) randomly. The HR、SBP、MAP, plasma concentration of epinephrine(E), norepinepherine (NE), blood glucose、cortisol, PaCO2 and pH were measured before and after peritoneal insufflation of CO2. Results: The HR, SBP and MAP were increased significantly in group G than those in group GE(P<0.05). The concentrations of E, NE and blood glucose were increased significantly after peritoneal insufflation of CO2 in group G, while there were no changes in group GE. The concentration of cortisol was increased significantly in both groups. The increasing of PaCO2 and decreasing of pH were all appeared after peritoneal insufflation of CO2. Conclusions: The stress response and hemodynamic changes were slighter during LC under general-epidural anesthesia than general anesthesia.
【KEY WORDS】 Anesthesia，general·Anesthesia，epidural·Cholecystectomy，laparoscopic·Stress ·Hemodynamics
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LC）因其手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点已被临床广泛应用。本研究观察全麻和全麻复合硬膜外两种麻醉方法对腹腔镜胆囊切除患者应激反应和循环功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年3月~5月，山东大学齐鲁医院腹腔镜手术室行 LC28例，男9例，女19例，年龄40~51岁。ASA（美国麻醉医师协会病情估计分级）I~II级，无重要器官合并症，无内分泌系统疾患。随机分为全麻组（G组）和全麻复合硬膜外麻醉组（GE组）。两组患者性别、年龄、体重及气腹时间差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法 术前30mins两组均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。GE组先取T10-11间隙行硬膜外穿刺，头向置管3cm，经硬膜外导管注入试验剂量试探有平面及无全脊麻征象后，再注入2％利多卡因6～8ml,待麻醉平面满意后行全麻。两组全麻方法均采用异丙2~2.5mg/kg、芬太尼3~4ug/kg、阿曲库铵1~1.5mg/kg依次静注快速诱导插管，接NAD-GS麻醉机控制呼吸,潮气量（VT）8~10ml/kg，吸呼比（I/E）1∶1.5，呼吸频率（RR）12次/min。全麻以吸入异氟醚加阿曲库铵维持，监测异氟醚呼气末浓度维持在最低肺泡有效浓度左右。两组液体的输注速度为5～8ml/kg。
1.3 观察指标 监测透皮血氧饱合度（SPO2）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及全程ECG，记录气腹前10min、气腹后10min、放气后10min三个时点各参数，并抽取血样行血气分析,测定血糖浓度,采用高效液相色谱法测定血浆中肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度,采用放射免疫法测定皮质醇浓度。
1.4 统计学处理 所测数据均以x±s表示，应用SPSS11.5统计学软件处理,组内比较采用配对t检验,组间比较采用两样本t检验，P＜0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血流动力学、E、NE、血糖及皮质醇变化的比较 见表1。
2.2 两组血气分析变化的比较 见表2 。
3 讨论
LC由于人工气腹的建立对循环及神经内分泌代谢可产生一定的影响，气腹后腹内压上升，CO2吸收入血以及膈肌上抬，潮气量减少，均可致PaCO2升高。Aoki等［1］认为腹内压增加和高碳酸血症可能为全麻组儿茶酚胺分泌增加的原因。本研究观察到两组患者HR、SBP、MAP均有不同程度的升高，全麻组NE、E均显著升高，而全麻复合硬膜外组则无显著变化，且其HR、SBP、MAP升高程度较全麻组明显为轻。这可能与全麻仅抑制大脑高级中枢，不能阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经系统兴奋，NE、E分泌增加有关［2］。而硬膜外麻醉阻滞交感传入神经，各种非生理刺激和干扰不能传入低交感中枢，不能产生应激；同时阻滞交感传出神经，肾上腺素能神经末梢NE、E释放减少。最近有研究发现腹腔镜手术时气腹可引起左心室和右心室后负荷增加，使SBP升高，HR增快［3］。全麻组气腹后血糖升高，而复合硬膜外组则无明显变化，原因可能与应激诱导肝糖原分解及糖异生作用增强有关，轻度应激时血糖可无变化，应激越重反应性高血糖越明显。两组患者气腹后皮质醇均升高，全麻复合硬膜外组升高程度较全麻组明显为轻,原因可能与单纯全麻下气腹时交感-肾上腺轴反应更强烈有关。Hiroshi等［4］认为全麻复合硬膜外麻醉虽然抑制了交感-肾上腺轴反应，但未抑制下丘脑－垂体－肾上腺轴，体内其它传入通路如迷走神经和膈神经，可以将伤害性刺激传入到中枢神经系统，引起皮质醇的分泌。Laisalmi等［5］发现LC时提前应用可乐定可抑制交感神经的高反应性，降低心率、血压及血浆肾素活性，维持血流动力学的稳定，并抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活，但不能抑制下丘脑－垂体－肾上腺轴，故不能抑制皮质醇的分泌。
两组患者PaCO2均显著升高，pH亦显著降低，证明任何一种麻醉方法均不能解决气腹中CO2吸收问题。CO2对腹腔内血管的作用、血管活性激素如血管加压素及高碳酸血症均可引起腹内脏器灌注的明显下降［6］，高碳酸血症又可加重循环不稳定，故气腹时间不宜过长［7］，尤其高龄、伴有心肺疾病的患者，更应尽量缩短气腹时间。如手术需时过长，应适当补充NaHCO3。气腹压力越大，对呼吸和循环的影响越大，血浆乳酸盐水平越高，越易引起代谢性酸中毒，使机体酸碱平衡失调，因此手术时气腹压力一般在10~15mmHg，不宜过高。
本研究结果表明LC手术中全麻复合硬膜外麻醉较全麻引起的机体应激反应轻，对循环功能的影响小，是LC手术较理想的麻醉选择。
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