全麻气管异物取出经验教训分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：732次
作者：毕秀敏,张彩英 【摘要】 报告在全麻下行气管异物取出术，较特殊异物取出成功4例，其中1例并发缺氧性脑病，分析其经验教训：针对异物形状、大小等实际情况，灵活采用取出方法。围麻醉期发生喉或支气管氢挛。“窒息性异物移位”氧供不足。灵活的应对技巧、充足氧供是保障手术安全的重要条件。
【关键词】 全身麻醉 气管异物 喉痉挛 窒息
例1:女，2岁，误吸黄豆后呼吸困难，1小时急入当地医院就诊，行异物取出术中异物脱落于声门下，急转入我院，路途中数次出现面色青紫。入院时Ⅳ度吸气性呼吸困难，双目上翻，不断抽搐，诊断喉异物并喉梗阻。立即无麻下将异物推入右侧支气管，呼吸缓解后在静脉复合麻醉下行气管切开术，异物钳夹持黄豆自造瘘口处成功取出。术后患儿视物不见、听力语言障碍，经高压氧及协同儿科应用营养神经，改善脑细胞功能药物后，ABR听阀20Hz，视力眼前手动，语言功能恢复。
例：女，2岁，误吸蚕豆后阵发性呼吸困难，咳嗽2天。诊断右主支气管异物并右肺不张。全麻下行气管镜检查，见右主支气管嵌入整粒蚕豆。行气管切开备用，经口进镜钳夹蚕豆后连同支气管镜一起退至声门下，插入气管套管从造口处供氧通气，再将蚕豆分割多块，取出。
例3：男，3岁，误吸花生米后呼呼困难3天，诊断气管异物并喉梗阻Ⅲ度，纵隔气肿。全麻下行支气管镜检见右支气管嵌顿半粒花生米，周围黏膜溃疡、水肿；另半粒骑跨隆突盖在主支气管口上方，取出此半粒后，患儿突然出现严重喉痉挛、频繁咳嗽，吸气快而短暂，SaO2逐渐下降至20%，急予面罩正压给氧20秒，加深麻醉并于喉、气管黏膜喷入1%可卡因，呼吸恢复正常，待SaO2至90%，再次进镜，顺利取出右侧异物。
例4：男，10岁，误吸自动铅笔帽后反复咳嗽10天，于儿科抗炎治疗无好转，疑为气管异物入我科。追问病史患儿于10天前误吸一直径0.8cm，长1cm无螺纹、无透气孔的硬性塑料笔帽，因恐惧未告诉家长。三维CT重建发现右肺下叶不张，右支气管异物影。在全身麻醉下行支气管异物取出术，术中见右支气管口一蓝异物，周围黏膜充血、水肿，遂向肺内注射地塞米松5mg、庆大霉素8万U，付肾素4ml，1分钟后吸出，如此反复3次，改用食管异物链将笔帽松动后顺利取出。
讨 论
根据异物不同特点，灵活采取应付措施。异物种类以植物性最多，其中豆类较危险，其停留在呼吸道几小时则膨胀脱皮、变软易脆，增加取出的难度。关于豆类异物取出术中发生意外，甚至呼吸衰竭、死亡的屡有报道。多由于术者经验不足，对此类异物危险性认识不足引起。例1于当地医院取出失败，导致“窒息性异物移位”，最终致缺氧性脑病即是例证。由于异物吸入时间短，尚未膨胀，经过较窄声门裂时，稍有阻力即可滑脱，所以气管切开从造口处取出是关键。与例1相比，例2由于吸入时间长，异物体积大，被浸泡发胀后更大，即使气管切开，也不能从较窄小造口处取出。故预先气管切开，将异物移至声门与气管造口之间的呼吸道内，在保证呼吸通畅、有效氧供时，将异物分成几块从容取出。故术中根据实际情况，灵活采用不同措施是成功的关键。
围麻醉期发生喉或支气管痉挛，例3中花生米为2块整半粒，个体较大，均1．5 cm长，盐渍。因盐等化学物质刺激，气管黏膜溃疡、水肿，支气管口变窄；再者支气管镜操作时间稍长，麻醉减浅，退出支气管镜时，较大的异物刺激声门而发生反射性喉、气管痉挛。患儿因用力呼吸，术前即有纵隔气肿，稍有不慎即可造成呼吸衰竭死亡。故术者必须与麻醉师紧密合作，共同管理气道，确保氧供充足是术中关键。另外，此异物较一般个体大，为防止被声门刮脱，形成“窒息性异物移位”，不易贸然钳取。患儿年龄偏小，可参考例2取出；对于年龄偏大者，巨大异物经声门时要下压声门裂，使整个声门扩大，异物尽量从声门三角裂隙底下半部出喉。两半粒花生分别落入双支气管比较罕见，气道阻塞严重，要求有经验的麻醉师在场，及时处理可能发生的意外；要求手术医师操作熟练，做到稳、准、轻、快地取出异物，可尽量减少意外发生。
例4中异物较为特殊，为硬性无螺纹且为盲端笔帽。由于肺内负压作用，异物嵌顿较紧，反张钳无能为力。先注射付肾盐水加入地塞米松、庆大霉素，可有效短时间，减轻水肿，收缩黏膜，食管钳强劲有力，异物松动后肺内适当进气，便于取出。不能强行拉出，以免损伤支气管壁，造成肺部、纵隔严重并发症。同时食管钳有力，可防止异物中途脱落，顺气流堵塞左肺，将同时导致双肺呼吸功能丧失，也可造成致命性后果。
总之，气管异物复杂多样，术中瞬间任何意外均可发生。术者必须与麻醉师紧密合作，确保氧供充足，在此基础上要求术者经验丰富，机动灵活，据异物大小、形状、种类等不同，及时果断采取应对措施与技巧，则可有效降低死亡率。
