阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症手术的麻醉期处理
发表时间：2009-07-23 浏览次数：698次
作者：杨昌照, 姜秀良, 李爱芝, 马加海 作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院麻醉科， 山东 烟台 264000
【摘要】 目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）手术的麻醉期处理，减少手术麻醉风险。 方法 对145例OSAHS患者根据咽部暴露程度进行Mallampati分级。快速气管插管组114例（Ⅰ～Ⅱ级），清醒气管插管组25例（Ⅲ～Ⅳ级），气管切开组6例（清醒气管插管组中体重大于100kg、短颈者）。快速气管插管组术毕待患者完全清醒后拔除气管导管、送监护病房。清醒气管插管组和气管切开组术后送重症监护室监护。 结果 快速气管插管组和气管切开组均顺利插入导管，清醒气管插管组7例出现呼吸抑制，面罩辅助呼吸后插入导管。三组均未发生上呼吸道梗阻。快速气管插管组6例拔管时出现恶心、呕吐，8例出现呼吸抑制。 结论 降低阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术的围术期风险须重视术前访视，正确选择麻醉诱导方法，加强术中管理、合理选择用药，严格掌握拔管指证，加强术后监护。
【关键词】 睡眠呼吸暂停，阻塞性；外科手术；麻醉
YANG Changzhao， JIANG Xiuliang， LI Aizhi， MA Jiahai
(Department of Anesthesia, Yantai Yuhuanding Hospital, Medical School of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China）
To explore the anesthesia management for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) during the operations. Methods 145 patients with OSAHS were subjected to the Mallampati classification based on the throat exposure. 114 cases of gradeⅠto Ⅱ were classed to the rapid intubation group, 25 of grade Ⅲ to Ⅳ to the clear intubation group and 6 cases over 100 kg and with short necks and grade Ⅲ to Ⅳ to the tracheotomy group. Patients in the rapid intubation group were subjected to extubation after sobering and sent to the care ward. Patients in the sober intubation group and tracheotomy group were sent to the ICU care. Results Patients in the rapid intubation group and tracheotomy group were successfully intubated. 7 cases in the sober intubation group with respiratory depression were successfully intubated after respiratory mask support. None of the three groups had obstructions in the upper respiratory tract. When performing extubation, 6 cases in the rapid intubation group had nausea or vomiting and 8 had respiratory depression. Conclusion To reduce the perioperative risks, it is important to select a correct induction method, make a preoperative visit and a reasonable drug choice, grasp the extubation time, and strengthen custody after the operations.
Key words： Sleep apnea hypopnea， obstructive； Surgical procedures, operative； Anesthesia
1 资料与方法
1.1 一般资料 OSAHS患者145例，男139例，女6例，平均（52.0±14.1）岁，体重（86.05±15.23）kg，符合美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesioloists，ASA）标准Ⅰ～Ⅱ级，全部患者经多导睡眠监测为OSAHS，最低脉搏血氧饱和度（SpO2）为(78.96±8.31)%, 血红蛋白（140.39±12.65）g/L。合并糖尿病23例、高血压78例、异常心电图57例（STT改变、窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、Ⅰ度和Ⅱ度房室传导阻滞、房早）。
1.2 方法 术前30min肌注东莨菪碱0.3mg。根据患者咽部暴露程度进行Mallampati气道分级，快速气管插管组114例（Ⅰ～Ⅱ级），清醒气管插管组25例（Ⅲ～Ⅳ级），气管切开组6例（清醒气管插管组中体重大于100kg、短颈者）。
快速气管插管组以芬太尼2～3μg/kg，咪达唑仑0.08～0.1mg/kg，丙泊酚0.5～1.5mg/kg，琥珀酰胆碱1.0～1.5mg/kg，进行麻醉诱导气管插管，转入麻醉维持期。
清醒气管插管组给予氟芬合剂0.5～2.0mL，间断面罩吸氧辅助呼吸，以盐酸丁卡因麻黄碱溶液喷洒舌根、软腭、下咽、会咽、声门和气管内黏膜，纤支镜引导下行气管插管。
气管切开组给予氟芬合剂0.5～2.0mL，面罩辅助呼吸，气管切开后置入导管。手术中机械控制呼吸，吸入异氟醚，间断给予肌松药维库溴铵0.03～0.05mg/kg。控制性降压辅以硝酸甘油，控制MAP在80～90mmHg。术毕停止吸入异氟醚，吸净口咽腔分泌物和血液。
快速气管插管组待自主呼吸完全恢复， SpO2>98%，患者完全清醒后拔除气管导管，送病房监护室，鼻导管吸氧。清醒气管插管组和气管切开组用呼吸囊接氧气袋人工呼吸送重症监护病房，行间歇正压通气，待患者完全清醒肌力恢复后拔除气管导管。术中及术后24h监测无创血压、SpO2、呼吸、呼气末二氧化碳和心电图。
2 结 果
平均手术时间（140±24）min，快速气管插管组和气管切开组均顺利插入导管; 清醒气管插管组7例出现呼吸抑制， OSAHS患者往往对麻醉药耐受性比较低， 少量的氟芬合剂即可引起呼吸抑制， 因此应少量分次滴入氟芬合剂。另外喷洒的盐酸丁卡因麻黄碱溶液进入生门气管引起呛咳， 诱发呼吸抑制。面罩辅助呼吸后，呼吸抑制解除顺利插入导管。快速气管插管组平均拔除导管时间（19±8）min，拔管过程中无喉痉挛发生，6例患者出现恶心、呕吐， 8里患者出现呼吸抑制， 面罩辅助呼吸后呼吸抑制消除。由于麻醉药的残余作用， 在拔除气管导管后患者重新陷于睡眠状态， 咽喉部未吸净的分泌物、血液和肿胀的咽喉部手术创面导致咽喉部阻塞而产生呼吸抑制， 经过短暂的辅助呼吸和咽喉部分泌物清理，呼吸抑制消除。三组患者术后均未发生上呼吸道梗阻。
3 讨 论
OSAHS患者麻醉期并发症发生率较高。此类患者常有鼻咽、咽喉狭小、短颈、下颌退缩、巨舌和肥胖。老年患者关节韧带常有钙化，伸展性小，下颌关节和颈椎关节的活动度要小于年青患者。全麻气管插管常存在较大困难。由于患者常有慢性缺氧、二氧化碳蓄积和心肺疾患，麻醉诱导时更易发生低氧血症，甚至窒息。所以术前应充分地评估气道，对于可能存在气管插管困难的患者应选择清醒插管或气管切开［3］。
OSAHS患者麻醉期风险主要发生在麻醉诱导期和恢复期。降低麻醉期风险主要注意：①术前访视。根据术前检查评估风险，观察患者体重、颈部围长、甲颏距离、张口度和头颈活动度等情况，并通过Mallampati气道分级，评估气管插管的困难程度。同时积极纠正低氧血症、二氧化碳蓄积和心律失常，控制高血压;②麻醉管理。OSAHS患者术前一般不用镇静药，仅给予抗胆碱药，以防止过度镇静。麻醉诱导时需充分面罩给氧，保持呼吸道通畅，避免缺氧。琥珀酰胆碱作用迅速，代谢快，可较快恢复自主呼吸，提高麻醉安全性，因此，在困难气管插管时可选用。麻醉维持以吸入异氟醚为主，易于控制麻醉深度，且可进行控制行降压，具有增强肌松药的肌松和作用，可减少肌松药和镇痛药用量，利于术后患者的苏醒。术毕拔除气管导管需在患者意识恢复，肌松药作用完全消失、肌张力恢复后，同时备好面罩供氧和吸痰设备。气管插管困难的患者最好在监护病房有麻醉医生在场的情况下拔除，以利安全［4］;③加强术后管理。术后所有患者均应密切监测呼吸、SpO2和心电图，常规吸氧，给予地塞米松预防喉头水肿。气管插管困难的患者可延迟拔管，送重症监护室监护，待患者度过术后创伤水肿高峰期后拔出导管。
OSAHS患者的手术麻醉应做好术前、术中和术后的一系列检查、监测和治疗工作，考虑患者的具体情况，选择合适的诱导方法、加强术中管理、严格掌握拔管指证对保护患者安全度过麻醉期都非常重要。
