3种麻醉方法用于髋关节脱位手法复位治疗的比较
发表时间：2009-07-14 浏览次数：704次
作者：缪建中,孔明健 作者单位：江阴市人民医院麻醉科,江苏江阴214400
【摘要】 目的 比较3种麻醉方法用于髋关节脱位手法复位中的安全性和有效性。方法 33例髋关节脱位急诊手术患者随机分为3组（n=11），分别实施蛛网膜下隙麻醉、异丙酚复合芬太尼静脉麻醉和异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱，比较3组患者血流动力学改变、手法复位时间、手法复位成功率及不良反应。结果 异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱对血流动力学影响小，复位时间最短，复位成功率高，无不良反应。结论 异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱用于大关节脱位手法复位安全有效。
【关键词】 琥珀胆碱；静脉麻醉；髋关节脱位；手法复位
我院于2005年9月—2008年6月，对33例髋关节脱位患者分别采用蛛网膜下隙麻醉、异丙酚复合芬太尼静脉麻醉和异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱行手法复位。比较3种麻醉方法，结果表明异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱下复位成功率高，不良反应少，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 资料和分组 选择2005年9月—2008年6月间在我院就诊的急性髋关节脱位患者33例，所有患者ASAⅠ～Ⅱ级，无脑外伤及内脏复合伤。年龄22～73岁，男23例，女10例。体重43～98 kg；禁食4 h以上。患者入院后随即分为A、B、C 3组，每组11例。3组患者在性别、年龄、体重及入室时血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱合度（SpO2）均无统计学差异,有可比性。
1.2 方法 患者入室后监测BP、HR、SpO2、心电图（ECG），开放外周静脉，快速补入乳酸钠林格注射液300 ml，面罩吸纯氧，氧流量4 L/min。A组：实施蛛网膜下隙麻醉，穿刺点L3－4，予0.5％布比卡因1～1.5 ml，蛛网膜下隙注射，注射时间3～5 s，15 min后行手法复位，麻醉后30 min以上，麻醉平面在T8以下，生命体征平稳方可离开手术室。B组：依次静脉推注芬太尼0.05 mg，异丙酚2.0～2.5 mg/kg，患者睫毛反射消失后行手法复位，必要时追加异丙酚， 当患者呼吸减弱时紧扣面罩手控辅助呼吸。C组：静脉推注芬太尼0.05 mg，异丙酚1.5～2 mg/kg，患者睫毛反射消失后，静脉注射10 mg/ml琥珀胆碱0.5 mg/kg，30 s后行手法复位，患者自主呼吸消失后紧扣面罩，手控或机控控制通气，至自主呼吸恢复。复位后立即床旁拍片确定复位效果。当收缩压（SBP）<85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时静脉注射麻黄素或去氧肾上腺素纠正，HR<50次/min时静脉注射阿托品纠正。静脉麻醉中当患者呼吸减弱时手控辅助或控制通气，维持SpO2>95％，患者呼吸、神智完全恢复后继续鼻塞吸氧15 min以上，生命体征平稳方可离开手术室。
记录3组患者麻醉前、麻醉后、复位后及离开手术室时BP、ECG、HR、SpO2、累计血管活性药物使用次数、手法复位时间、手法复位成功率及恶心、呕吐、术后肌痛等不良反应发生率。
1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理，采用方差分析及q检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组不同时点SBP的比较 麻醉后3组患者BP均低于入室时，差异有显著性（P<0.05），其中A组BP下降最为显著，与B和C两组比较差异有显著性（P<0.05），B组与C组差异不明显（P＞0.05）。见表1。A组中6例使用血管活性药物， B组和C组各1例。表1 3组患者不同时点SBP的比较与入室时比较：*P<0.05；与A组比，△P<0.05
2.2 各组复位情况比较 A、C两组一次复位成功率（100％）显著高于B组(65%)， B组中有7例一次复位成功，另外4例追加琥珀胆碱后一次复位成功。C两组平均复位时间显著短于A、B两组（P<0.05），C组患者在手术室停留时间显著短于A、B两组（P<0.05）。表2 3组患者复位情况比较
2.3 3组患者并发症的比较 A组术中及术后5例发生恶心、呕吐，显著高于B、C两组（P<0.05），B、C两组均无恶心呕吐；术后1天随访无一例发生肌痛不适。
3 讨 论
大关节脱位手法复位时间短，要求麻醉安全、肌肉松弛，无痛苦，术后恢复快，不良反应少。椎管内麻醉操作成功虽然也能提供良好的肌松，但麻醉实施时间长，特殊体位要求高，增加患者痛苦，配合不佳可能导致操作失败甚至神经损伤、血肿，而且麻醉恢复慢，术后固定不当还可能导致再次脱位，增加患者在医院的滞留时间。小剂量芬太尼复合异丙酚静脉麻醉可减少异丙酚用量从而减轻异丙酚的循环抑制，起效快，恢复快，但往往肌松不佳，延长复位时间，降低复位成功率。琥珀胆碱是目前临床上惟一真正速效、强效、短效肌松药，应用临床50多年，可减少饱胃状态下麻醉诱导中肺误吸［1］，较罗库溴铵能更迅速地起效，从而提供更满意的插管条件［2］。静脉注射30～60 s起效，作用持续时间4～6 min［3］，如果充分预氧后对于意外困难气道的病例也不致发生严重的缺氧，降低气道管理的困难。小剂量琥珀胆碱配合小剂量芬太尼不仅减少异丙酚用量，减轻循环抑制，同时在浅麻醉下提供完善的肌松，缩短复位时间，增加复位成功率。
本研究中采用异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱显然对循环抑制最轻，恢复最快，提供最为满意的肌肉松弛，手法复位时间最短，成功率高，在手术室停留时间最短。但该方法实施过程中有短暂的呼吸停止以及气道保护反射消失。麻醉过程中应注意：①麻醉前充分预给氧，增加氧储备，以备麻醉后意外不能通气时有足够的时间处理气道，或期待患者自主呼吸恢复过程中不致发生严重低氧。②麻醉前做好吸引、通气和气管插管的设备和器械准备。③患者下颌松弛，呼吸停止后且气道通畅状态下实施手控辅助通气，压力不超过20 mmHg，避免胃充气膨胀致胃内容物反流、误吸。本研究中采用异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱未发生麻醉后通气困难和反流误吸，稀释后琥珀胆碱30 s缓慢静脉推注过程中，仅见肢体末端轻微肌颤，术后随访无1例出现肌痛。总之，异丙酚、芬太尼静脉麻醉复合小剂量琥珀胆碱用于大关节脱位手法复位不失为一种安全有效、理想的麻醉方法。但本实验样本数有限，仍待于日后大样本研究。
【参考文献】 ［1］ Magorian T, Flannery KB， Miller RD. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients ［J］. Anesthesiology,1993,79(5): 913-918.
［2］ Sluga M, Ummenhofer W, Studa W, et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction of anesthesia and endotracheal intubation: a prospective, randomized trial in emergent cases ［J］. Anesth Analg, 2005,101(5):1356-1361.
［3］ 庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学［M］. 3版.北京:人民卫生出版社,2003:566.
