小儿腹部、下肢手术脊麻和骶麻与静脉麻醉的临床效果比较
发表时间：2009-05-26 浏览次数：834次
徐宝生 顾天玉 南通大学第二附属医院麻醉科，南通226001
【摘要】 目的：观察比较小儿腹部、下肢手术脊麻和骶麻与静脉麻醉的临床效果。方法：选择行腹部、下肢手术的小儿患者112例，随机分为两组，Ⅰ组56例，年龄3个月~8岁，选择脊麻和骶麻；Ⅱ组56例，年龄2个月~9岁，选择静脉复合麻醉。结果：Ⅰ组麻醉效果均满意，术中未追加氯胺酮，血压（BP）、心率（HR）平稳，血氧饱和度（SPO2）97%~100%，术毕患儿基本清醒。Ⅱ组小儿麻醉期间平均动脉压增高、HR增快、SPO2有所下降，术中术后发生呕吐、反流误吸和喉、支气管痉挛、呼吸抑制。两组比较麻醉期间BP、HR、SPO2、术毕清醒时间和并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：小儿腹部、 下肢手术脊麻和骶麻优于静脉复合麻醉，它可提供足够的麻醉平面，减少麻醉并发症，提高小儿麻醉安全性。
【关键词】 蛛网膜下腔麻醉 骶管麻醉 静脉复合麻醉 儿童
小儿麻醉既往采用咪唑安定、氯胺酮、异丙酚静脉复合麻醉，术中易发生呕吐、反流误吸、分泌物增多、喉和支气管痉挛。我院于2004年1月~2005年5月开展小儿脊麻和骶麻在腹部、下肢手术中的临床应用，现把两种麻醉方法的麻醉效果和并发症的发生进行观察比较。
1 资料与方法
1．1 一般资料 112例随机分为2组：脊麻和骶麻（Ⅰ组）组56例，男31例，女25例，年龄3个月~8岁。静脉复合麻醉（Ⅱ组）组56例，男33例，女23例，年龄2个月~9岁；手术种类：急性阑尾炎、腹股沟斜疝、隐睾症、尿道下裂、下肢骨折、肿瘤和先天性髋关节脱位等。
1．2 麻醉方法 麻醉前30分钟肌注安定0.2mg/kg（＜1岁小儿不用）、阿托品0.02mg/kg。Ⅰ组小儿＜4岁选择骶麻，小儿＞4岁选择脊麻，穿刺用具选用上海健达医疗用品有限公司生产的骶麻包和进口25G穿刺针的脊麻包。不合作患儿开放静脉后，监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），静注氯胺酮1~2mg/kg，入睡后行脊麻和骶麻穿刺。脊麻穿刺：患儿左或右侧屈膝位，测量脊柱长度（C7至骶裂孔的距离），选L3~4行脊麻穿刺，穿刺成功后有脑脊液滴出，回抽通畅后注入0.5%布比卡因0.15mg×脊柱长度。配方：（1）0.75%布比卡因5ml+肾上腺素（1ml注射器滴3滴）；（2）抽取0.75%布比卡因2ml+25%葡萄糖溶液1ml（或50%葡萄糖溶液1ml+灭菌蒸馏水1ml）。根据手术种类及部位不同，选择不同的体位以及注入的速度，一般注入速度每5秒钟不超过0.5%布比卡因5mg，注入完毕立即平卧位。骶管穿刺：患儿左侧屈膝位，触摸骶裂孔用7号普通注射针尖，针开口朝向患儿背侧先垂直进针，触及骶椎骨面后改变穿刺方向，与皮肤呈20°~30°。向骶裂孔穿刺，有明显突破感后，回抽无脑脊液和血液，空气无压缩后，给予1%利多卡因10mg/kg（内含1∶200000肾上腺素）。Ⅱ组不合作患儿肌注氯胺酮5mg/kg，入睡后开放静脉，予以咪唑安定0.1~0.2mg/kg、氯胺酮1~2mg/kg。Ⅰ组小儿术中给予咪唑安定0.1~0.2mg/kg，或（和）异丙酚4mg/kg泵入。Ⅱ组小儿氯胺酮1~2mg/kg分次追加，异丙酚4mg/kg泵入维持麻醉。
1.3 统计学方法 计量数据以■±s 表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结 果
Ⅰ组脊麻34例，骶麻22例，麻醉效果均满意，术中无追加氯胺酮，BP、HR心率平稳，SPO2 97%~100%，术中术后无反流误吸和喉、支气管痉挛，术毕患儿基本清醒。Ⅱ组小儿麻醉期间平均动脉压（MAP）增高、HR增快、SPO2有所下降，术中术后发生呕吐反流误吸和喉、支气管痉挛、呼吸抑制。两组小儿麻醉期间MAP、HR、SPO2、清醒时间及并发症比较见表1。
3 讨 论
从文献分析中可以看出[1，2]，小儿麻醉死亡率特别高，尤其是1岁以下的年龄段。20世纪80年代小儿麻醉有了很大进展，但其死亡率乃是成人的3~4倍。与成人不同的是绝大多数手术患儿无并发症,身体情况较好,婴儿特别是新生儿术中呼吸道阻塞及其他呼吸问题(9.4%)和低血压(3.9%),明显高于其他并发症。临床应用氯胺酮麻醉经常出现麻醉惊险和麻醉临界事故。Kost报道[3]，1~9岁小儿麻醉期间喉痉挛发生率为1.7%，舌后坠、分泌物增多是非气管插管全身麻醉时上呼吸道梗阻的常见原因，上呼吸道感染、浅麻醉、喉头分泌物增多易发生喉痉挛。呕吐、反流误吸可发生在麻醉诱导时、术中、术后的任何阶段。清醒小儿由于存在咳嗽反射，因此呕吐时很少发生误吸，婴幼儿误吸发生率高与婴幼儿神经系统发育不完善、保护性反射较弱、腹部膨隆、胃液相对较多及呼吸管理难度较大有关，近期有呼吸道感染小儿易发生支气管痉挛[4]。小儿静脉复合全麻易发生通气不足，导致缺氧和二氧化碳蓄积。Ⅱ组小儿氯胺酮麻醉后苏醒时间长，易发生舌后坠和反流误吸等呼吸道梗阻，在病房处理不及时易发生严重意外事故。我院引用上海第二医科大学附属新华医院小儿脊麻、骶麻穿刺技术和局麻药配方新技术，从2004年1月开始应用临床小儿麻醉，Ⅰ组56例取得了满意的麻醉效果和社会效益。脊麻适用于4岁以上小儿腹部、会阴部下肢手术麻醉，它可提供足够的麻醉平面，避免气管插管和辅助呼吸，在术中和术后都是如此[5]。在手术过程中可保持患儿清醒，需要很少量的局麻药，4岁以上小儿脊柱长度超过40cm，不易损伤脊髓，0.5%布比卡因重比重局麻药，麻醉平面易控制，作用时间2小时。Ⅰ组小儿麻醉期间未发生明显呕吐、反流误吸、分泌物增多、喉和支气管痉挛。骶麻适用于4岁以下小儿腹部会阴部下肢手术麻醉，4岁以下小儿骶管腔小，注入一定容量1%利多卡因，通过硬膜外腔扩散，达到需要的麻醉平面，毒性低作用时间长2小时。骶麻这种麻醉方法[6]可减少小儿的焦虑情绪，不会明显损害通气功能，特别被推荐用于睾丸扭转、脐突出、不能复位的疝、嵌顿包茎、骨盆和下肢的急诊手术。
【参考文献】[1] 安刚,主编.婴幼儿麻醉学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2002:10,1355-1358.
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[4] 庄心良,曾因明,陈伯鉴,主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1427-1436.
[5] 张洪全，张宗旺，刘 忠，等. 浅谈小儿麻醉进展[J]. 中华当代医学，2004，2（9）：47-48.
[6] 胡同增,陈知进,金熊元,等译.实用小儿麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1997：197-199.
