三级联动急救网络在农村急诊救治急性冠脉综合症的应用

近年来,随着社会发展和人们生活水平的提高·冠状动脉粥样硬化(coronary altery docase,CAD)发病率逐渐升高,是人们生命健康的“第一杀手”。目前农村经济水平持续飞速发展,高血压、高血脂、糖尿病等CAD相关危险因素呈高发趋势[3],CAD在农村人口发病率逐年增高。ACS是冠心病重要类型之一,是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定型`b绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(sTEMI)和非sT段抬高的心肌梗死(XSTEMI)。该类患者病情急、危重、死亡率高,对急诊要求甚高,因此农村急诊救治ACS水平的提高已成为重要课题,成为保障农村人口健康的重要标志之一。本研究2010年正式启动,观察了三级联动急救网络对ACs这一类农村常见病的急救情况,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

分别收集2011、2010及2009年江阴市祝塘社区卫生服务中心及马镇社区卫生服务中心经120或急诊收治人院后明确诊断为ACS病例,2011、2010年病例作为试验组,2009年病例作为对照组,三组患者的性别、年龄、临床表现、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分比较,差异均无统计学意义(P)0.05,见表1)。诊断标准,不稳定性心绞痛诊断满足:a.临床特点:静息性胸痛,持续时间)20min;可表现为初次发作(可能表现为自发或劳力性发作并存);或既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低;b.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV(变异型心绞痛表现为ST段一过性抬高),或T波倒置≥0.2m、ˇ、T波伪性改善(假性正常化),胸痛缓解后sT T变化可恢复正常;c心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。2非sT段抬高性心肌梗死诊断满足:⒏临床特点:缺血性胸痛持续≥20min;b心电图表现:sT段压低和T波倒置比UA更明显和持久,并有系列演变过程,如T波倒置逐渐加深,再逐渐变浅,部分还会出现异常Q波;c.心肌损伤标记物升高达到心肌梗死诊断水平(肌钙蛋白T(cTnT)>0.01tlg/L)。3.ST段抬高性心肌梗死诊断满足:⒏临床特点:剧烈胸痛持续≥30min,含服硝酸甘油不能缓解,可伴有面色苍白、大汗淋漓、有或无放射痛;b。心电图表现:胸痛发作出现两个或两个以上导联sT段弓背向上抬高,可以有Q波形成,或新出现的左束支传导阻滞,c,心肌损伤标记物(cTllI,cTnT,CK MB等)异常升高(只有临床症状不典型、心电图改变不明确时才结合心肌酶学结果综合判断)。以上诊断需排除主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛。排除标准:年龄(16岁;24h内死亡者。危险性评估[⒈叼:1。高危:符合以下任一条件者人选危重患者:⒏诊断考虑ST段抬高型心肌梗死者;b。缺血性症状在48h内恶化,静息性胸痛)20min;c.出现急性心力衰竭、恶性心律失常(频发室早、室速、室颤或快房颤、严重传导阻滞等)、心跳骤停、心源性休克等并发症,体征可表现为新出现的二尖瓣关闭不全杂音或原有杂音加重,",新出现哕音或原有哕音加重;d.心电图表现为一过性ST段改变>0.5mV,新出现束支传导阻滞或心动过速;c,心肌标志物cTnT)0,1tlg/L;f。年龄>75岁;2。中危:无高危特征,但符合下列任一条件者:a。静息性胸痛经休息或含服硝酸甘油逐渐缓解;b,生命体征平稳,无明显快速或缓慢性心律失常;c。心电图表现无明显sT段改变,T波倒置>0.2 mV,Q波形成;d,心肌标志物cTnT>0.01ug/L但<0.lLtg/年龄>70岁;3,低危:无高、中危特征,但符合下列任一条件者:a。过去2w内新发CCSⅢ级或Ⅳ级心绞痛,但静息性胸痛(20min,b。胸痛期间心电图正常或无变化;c.心肌损伤标志物正常。

1.2方法

1,构建三级急救网络:在目前已有三级医疗机构平台之上,以江阴市人民医院为龙头,乡镇社区卫生服务中心为枢纽,各级村卫生室为基础,形成覆盖全市的三级联动急诊救治医疗网络体系。2.根据国内外相关诊疗指南,并结合目前医疗现状,制定适宜农村推广并应用的ACs急救指南[⒈4]。3.对村卫生室、乡镇卫生服务中心及救护车随车医护人员进行医疗培训.规范其急救技术,特别是村卫生室首诊医务人员能初步判断病情给予初步处理。4.患者在专业救护人员陪同下,由配备有心电监护仪、氧气装置及抢救设各的救护车送镇级卫生服务中心急诊。5.诊疗流程⒈:Ⅱ镇卫生服务中心急诊医师根据患者病史、症状、体征和心电图表现等,危险性初步评估为高、中、低三度:高危者立即口服拜阿司匹林及氯吡格雷各300mg,血压不低者给予硝酸甘油舌下或静脉应用,立即经120转江阴市人民医院明确诊治,视是否符合适应症及有无禁忌证给予Pα、溶栓、CABG以及抗缺血、抗血小板、抗凝、调脂及ACEI等治疗;生命体征极不平稳,反复发生恶性心律失常,转院风险极高者,当地镇级卫生院给予就地抢救,并严格执行汇报原则,江阴市人民医院给予电话指导或派专家赶赴现场指导抢救;中度危险者给予内科强化治疗:⒏一般治疗:心电监护,监测心电图及`b肌标志物变化,吸氧及呼吸支持,卧床休息,保持大便通畅;b,抗缺血(硝酸酯类、吗啡、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂)、抗血小板、抗凝及调脂治疗,必要时考虑冠脉血管重建(PCI、CABG);对于低危患者留院观察,期间未再发生心绞痛,心电图无缺血改变、无左心衰竭的临床证据、留院观察12~20h期间未发现CK MB升高、肌钙蛋白正常,可留院观察24~48h后出院。6.建立村民健康信息电子档案。鉴于农村居民文化水平参差不齐,病史往往不能详诉,耽误急诊救治时间[5]。在农村健康体检普查基础上,建立村民健康信息电子档案,构架电子健康信息迅速查询平台,与我市农村合作医疗保障体系相结合,人手一张医疗保障卡,村民健康信息、既往病史及用药情况保存于农村医疗保障卡中,一旦发生危及生命的突发事件急诊人院,乡镇卫生院医护人员通过迅速查询医疗保障卡即可了解病史、评估病情,为抢救生命争取时间。

1.3数据及统计学分析

比较试验组及对照组住院天数、住院费用及高危患者抢救成功率。所有数据以均数±标准差(J±s)表示,用SPss 160统计软件,用/检验和方差分析等方法统计数据。

2结果

该三级急救网络实施两年以来,ACS高危患者抢救成功率明显增高(P<0.05),住院费用明显下降(P<0.05),2011及2010年度住院天数较2009年度有下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

3讨论

急诊医学是—门新兴的跨学科的边缘医学,在我国已逐渐建立和完善了急诊医学服务体系。120急救通讯指挥系统覆盖了各省市县,急诊医学服务体系把医疗急救眼务延伸到发病现场,在进行现场急救处理后迅速转运患者到医院,是急诊抢救中最重要的一环。在医院急诊科对患者急救、稳定生命体征、初步明确诊断、有效的复苏治疗和确定性手术治疗,是急诊抢救中关键的一环。危重患者在综合CU病房进一步监护治疗、多学科的立体交叉、应用最先进的监护和治疗方法,是代表现代医学水平最主要的一环。三环紧扣组成急救生命链,仅为占全国人口25%的城市居民设置的急救医疗体系,而按目前的急救医疗体系建设规划,占全国人口75%的农村人口受益甚少。为推进急救服务体系由城市向农村地区的延伸,本研究建立以江阴市人民医院为龙头,乡镇社区卫生服务中心为枢纽,各级村卫生室为基础,急救系统为纽带,覆盖全市的三级联动急诊救治医疗网络体系。并以规范农村急救为目的,在根据国内外相关指南制定急救流程及诊疗规范后,对相关急救人员培训。根据所制定的相关规范,在电子健康信息迅速查询平台辅助作用下,乡镇卫生服务中心对农村急诊患者能够做到迅速明确既往病史,及时处理,合理分流,分级诊治,从而使农村急诊冠心病患者得到及时、适时、适当的抢救与治疗。实施两年以来,村卫生室、镇级卫生服务中心、江阴市人民医院、120急救车装各更为完善,急救人员训练有素,对突发事件的应急能力较前明显增强,对农村ACS急诊患者诊疗更加规范、有效;与该网络实施前相比,明显减少了ACS危重患者死亡率,提高了诊断及救治成功率,极有力地保障了广大农村群众的医疗安全,对缩小城乡差距、完善医疗体制改革、保障人民生命健康有着极大的促进意义。同时,该网络实施两年来,大大降低了住院费用,明显减轻农村居民经济负担,从而为社会稳定及经济发展提供有力保证。因此本研究有着极大的社会推广意义。

参考文献

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