“江边一碗水”中毒致MODS 1例诊治体会
发表时间：2014-06-13 浏览次数：1235次
本文报道1例急性“江边一碗水”（鬼臼毒素）中毒所致MODS的诊断及治疗体会。
1病例介绍
1.1临床资料患者，男性，58岁。因“胸骨后疼痛2h”于⒛12-∞-3114:OO至我院急诊科就诊。患者胸痛呈慢性、持续性隐痛，渐发性加重，伴双前臂疼痛、麻木不适，随后出现头晕，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。首次就诊时患者意识清楚，生命体征平稳，GCS评分15分，心、肺听诊无异常。上腹部压之稍有不适感，肠鸣音正常；双侧病理反射阴性。
1.2辅助检查心电图示：不完全性干扰性房室分离伴交界性异搏，左心室肥厚伴劳损；腹部B超：脂肪肝、左肾囊肿；血常规示：WBC4.7X10VL,NEuT42%,Hb174g/L,RBC5.44×1012/L,PLT140×109/L。凝血检验正常；血生化示：谷草转氨酶”6U/L,乳酸脱氢酶386U/L,Na+150mmol/L,甘油三酯2.泓mmol/L,脂肪酶⒛9U/L,余正常；肌钙蛋白<0.∞ng/mL。
1,3治疗情况因无法明确诊断，暂时给予吸氧、补液、抑酸、扩冠等常规治疗。人院观察6h后，患者胸痛症状自行缓解，但出现情绪激动、易激惹，强烈要求自动出院，家属签字后离院。患者回家后再次剧烈呕吐1次，呕吐物为胃内容物，且患者逐渐出现行为异常，自行反锁房间内阻止家人进人。次日凌晨5点左右，家属发现患者意识不清、小便失禁，于⒛10-OZI-016:O0患者再次至我院急诊就诊。
1.4再次入急诊室时查体T36.0℃，P胛次/min,R17召定/min,BP106/61mmHg。GCs调≈兮4分，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），双侧瞳孔对光反射灵敏；颈软，无抵抗，双肺呼吸音低，未闻及干、湿性哕音；Jb律齐，腹软，肠鸣音减弱（1~2犯/血m）。双上肢肌力约3级，双下肢肌力约2级。双侧病理征阴性。
1.5再次入急诊后辅助检查血常规示：WBC25.4×109/L,NEUT74%,RBC6.01×1012/L,HGB194bc/L,PLT103×109/L。携暹血检毋佥示：INR1.52,活化的部分凝血活酶时间测定）120s,凝血酶原时间16,gOs,纤维蛋白原2.12bc/L;血生化：谷草转氨酶591U/L,谷丙转氨酶591U/L,乳酸脱氢酶⒛53U/L,磷酸肌酸激酶Ω1U/L,CK-MB58U/L,Κ+3.1mmoyL,Na+1弘mmol/L;血气分析：pH7.绣，PaO274mmHg,PaC0227mmHg,HC0∫19mmol/L,肌钙蛋白0,甾n酽mL。头颅CT检查：未见明显出血、梗死灶。
1.6急诊科处理患者病情急剧恶化，昏迷原因不明确。前后2次急诊血常规示：血红蛋白进行性升高（1弘~194b。/L），结合患者肝酶、肌酶、电解质、凝血指标均出现异常，且患者人院后出现血压逐渐下降。考虑为呕吐致消化道大量失水，有效循环血量不足、血液浓缩，导致全身多个脏器功能受损，治疗主要予以加强补液、升压、保肝、抑酸及对症支持治疗。于zO⒓-Oz-02收住ⅢCU。
1.7EICU治疗家属补充病史：患者⒛12-∞-31中午曾与1名30岁健康青年男性（患者侄子）共同服用“药酒”史。患者服用“药酒”1OOmL,患者侄子服用“药酒”20mL。后经证实，此“药酒”由“江边一碗水”泡制。两人服用“药酒”后均出现胸闷、头晕、呕吐症状，患者侄子服用量较少，约2h后症状自行缓解。结合两人有共同服药史、发病症状的类似性及发病症状与服“药酒”量呈正相关性，诊断考虑患者为服用“江边一碗水”后急性药物中毒。立即予以洗胃、导泻等常规药物中毒治疗。患者人E￡U后随即再次出现频繁呕吐、腹胀症状，且血压、跏02急剧下降，血小板进行性降低（最低达9×109/L）。予以血管活性药物维持血压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、补充血小板、补充血容量及保护器官功能等支持治疗。⒛12-⒄-15行气管切开术，行全腹部CT检查示：肝脾周围见水样密度影，结肠及部分小肠肠壁增厚水肿，肠腔脂肪间隙模糊，密度增高。患者肠道功能差，无法耐受肠内营养，故予以持续肠外营养治疗，并输注血浆、白蛋白，同时予以“蒙脱石”、“双歧杆菌”保留灌肠治疗，经EICU治疗2周后患者意识转清，停止呼吸机辅助呼吸；4周后患者肠道水肿减轻，逐渐由肠外营养过渡至肠内营养；5周后患者恢复正常饮食，大便恢复正常。
1,8预后8周后患者遗留肢体感觉麻木，肢体肌力减退（双上肢4级、双下肢3级），转至康复医院行后续治疗，期间主要行高压氧治疗1年。2年后随访，患者已基本恢复生活自理能力，四肢肌力正常，仅残留双手精细运动稍差，余无其他明显的后遗症。
2讨论江边一碗水为小檗科植物，南方山荷叶的干燥根茎。因其根茎的每一茎节处有一碗状小凹窝（茎痕），且最初是在河边高山坡林下挖得此药，故得此名。其有效成分主要为鬼臼毒素，与其类似的药用植物还有八角莲、桃耳七等[1],民间常用于治疗风湿性腰腿疼痛、跌打损伤、痈肿疮疖及毒蛇咬伤等[2]。内服鬼臼毒素可引起腹泻、呕吐等消化道症状，肠道可出现顽固性水肿，从而导致严重衰竭性虚脱；中毒后周围神经系统普遍受损；同时该毒素具有较强脂溶性，易透过血脑屏障，对中枢神经系统有先兴奋后抑制的作用，可抑制呼吸中枢，造成呼吸衰竭；也有出现心血管系统症状，如心电图显示窦性心动过缓、频发室性期前收缩，还有出现凝血障碍及皮肤瘀斑[3],且中毒症状严重度与摄人剂量成正相关。
本药物中毒目前尚无特效解毒药，有文献[4]报道，采用激素冲击疗法取得较理想效果，如明确诊断，应立即按急性中毒处理，同时积极保护各重要器官，预防及治疗MODs。本药正常用量与中毒剂量非常接近，文献[3]推荐“江边一碗水”口服用量为1,5~3.0g,本药毒性较大，一般外用，内服时因不易控制剂量，极易发生中毒事件。本例患者相继出现神经系统、心血管系统、呼吸系统和凝血系统等典型损害，后期还出现顽固性肠道水肿，尽管积极治疗后患者肠道症状逐渐好转，但神经系统损害未得到完全痊愈。
本例中毒治疗体会如下：“江边一碗水”中毒不属于常见疾病，文献[5]记载其主要分布于鄂西北地区，其他地区经治医生应提高对此疾病的认识，注意询问病史，尤其是有无服用不明成分的“药酒”、“秘方”史，一旦发现有中毒或可疑者，要与其他类似疾病鉴别，实施正确治疗方案。治疗要做到早期处理，尽快予洗胃等手段，脱离毒源、减少吸收，早期进行支持治疗，同时注意脏器、器官的保护。此例患者在出现肠道顽固性水肿后采用了：输注血浆+白蛋白胶体，并结合“蒙脱石”+“双歧杆菌”保留灌肠治疗，以期达到提高胶体渗透压、肠道收敛、减轻水肿及调整胃肠道菌群目的。此外，还应对民众进行科普教育，加强卫生宣传，尽量杜绝此类中毒事件的发生。
参考文献
[1] 朱海涛，陈吉炎，安志斌 . 江边一碗水的生药鉴别 . 中药材 , 2005年 28卷 第01期
[2] 于萍，陈吉炎，陈师西 . 口服鬼臼类中药中毒46例分析 , 2010年 29卷 第11期
[3] 蒋雨玲，史君星，张友恩 . "江边一碗水"对小鼠半数致死量LD50的测定 . 临床急诊杂志 , 2012年 13卷 第01期
[4] 张汾生，杨爱平 . 伪龙胆草桃儿七致中毒性脑病、中毒性周围神经炎1例 . 四川中医 , 1999年 17卷 第01期
[5] 陈吉炎，于萍，陈师西 . 江边一碗水的本草考证 . 中药材 , 2010年 33卷 第01期
