东莨菪碱与盐酸戊乙奎醚对老年患者心率变异性及循环的影响

东莨菪碱和盐酸戊乙奎醚是国内术前常用的抗胆碱能药,作用于毒蕈碱受体(M-R)。全身麻醉影响老年患者自主神经系统的调节,自主神经张力向副交感占优势的方向转移,维护神经系统平衡有益于患者保持正常功能状态,减少并发症[1]。抗胆碱能药抑制副交感张力的作用,理论上有益于纠正全麻所致神经功能失衡。本研究探讨常规剂量的两种抗胆碱能药对老年后腹腔镜手术患者心率变异性及循环有何影响。

材料、对象与方法

1  研究设计

用前瞻性、随机、对照临床研究方法。

2  病例选择

选取美国麻醉医师协会(ASA)I~Ⅱ级全麻下择期后腹腔镜患者9O例,经北京大学第三医院伦理委员会批准,受试者签署知情同意书。

纳入标准  要求能够合作,预计术中失血<400mL,依从性好。

排除标准  既往有慢性呼吸道疾病,心、脑血管病史,对抗胆碱类药物过敏;前列腺肥大、青光眼;肝、肾功能异常;依从性差;不能叙述治疗反应以及近期内有使用抗胆碱能活性药物者。

3  药品与仪器

盐酸戊乙奎醚,批号:111104,规格:每支1mg,成都力思特制药股份有限公司生产;东莨菪碱,批号:1105252,规格:每支0.3mg,徐州莱恩药业有限公司生产。

MP90多参数监护仪,荷兰Phihps公司产品;HXD—I脑电多功能监测仪,华翔公司产品;AV900麻醉机,英国Penlon公司产品。

4  分组与给药方法

用随机数字表法分为3组(每组30例):东莨菪碱组(S组,术前使用东莨菪碱0.3mg),盐酸戊乙奎醚组(P组,术前使用盐酸戊乙奎醚1mg)和空白对照组(C组,术前使用0.9%生理盐水1mL)。诱导前30mh,从输液小壶内缓慢滴人。

5  麻醉方法

全麻诱导 丙泊酚1.5~2.5mg·kg-1,芬太尼3ug·kg-1,罗库溴铵0.6mg·kg-1静脉注射。气管插管后,接麻醉机行机械通气。调整潮气量控制在10~12mL·kg-1。吸呼比1:2,氧流量2L·min-1。设置呼吸频率(F)在10~12次/分,维持呼末二氧化碳分压35~45mmHg。

麻醉维持  持续泵人异丙酚4~6mg·kg-1·h-1和瑞米芬太尼3~5ug·kg-1·h-1辅以1~2MAC七氟烷吸人维持。用乳酸林格液10mL·kg-1·h-1。维持BIS<50。间断追加罗库溴铵维持肌松。手术开始建立后腹膜腔后充入二氧化碳气腹,压力维持12~14mmHg,取出标本后停止气腹。

6  观察与评价指标

分别于人室后(TO)、给药后30mh(T1)、插管后10min(T2)、气腹后10min(T3)、30min(T4)及放气腹后10min(T5),这6个时点记录以下指标:收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心率变异性(HRV)。随访记录术中幻觉、噩梦及术后3d内复视、谵妄等不良事件发生率。

7  统计学处理

计数数据用mean±SD表示。组间比较用团体t检验;组内比较用配对t检验,计数资料用X2检验。

结果

1  一般资料及术中情况

3组病人年龄、体重指数、性别比、手术及气腹时间、术中输液及出血量均无统计学差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

2  术中血压与心率变化

入室后,3组患者的基础血压及心率无差异;给药后30min,东莨菪碱组的心率、血压升高均大于盐酸戊乙奎醚组和对照组;气腹后血压,3组患者均较基础值明显升高(P<0.05);其余各时点,组间心率、血压比较差异无统计学意义。

3  心率变异性指标

麻醉前给药后30min,东莨菪碱组的LF、LF/HF升高均大于其他2组(P<0.O5);麻醉后,3组高频功率(HF)、低频功率(LF)均明显下降;后腹膜腔气腹后,3组的LF、LF/HF均明显上升,3组上升幅度间无明显差异(P>0.05),见表3。

由表3可见,给药前,3组患者HRV无差异;用药后,东莨菪碱组的LF、LVHF上升;麻醉后,3组病人的LF、HF均呈明显下降趋势(P<0.O5);LF、HF、LF/HF组间变化不明显。气腹后较气腹前,LF和LF/HF均不同程度升高(P(0.05)。

4  术中幻觉、噩梦及术后嗜睡、复视、谵妄发生情况

术后3天内随访,了解术中及术后相关药物不良反应的发生情况:对照组,术后谵妄1例;盐酸戊乙奎醚组,术后幻觉及复视各1例;东莨菪碱组无以上药物不良反应。3组间药物不良反应比较无统计学差异(P>0.05)。

讨论

心率变异性是评价总体自主神经活动的无创心电方法,是反映交感一副交感神经张力及平衡的重要指标。LF/HF比值反映交感和副交感张力的平衡[2]。基因敲除M2-R的大鼠,卡巴胆碱的致心动过缓效应被抑制,表明在心脏发挥正常功能中其有重要作用[3-5]。盐酸戊乙奎醚对M2-R无作用的新型长效抗胆碱能药,药物消除半衰期长达10.34h。

本研究观察到,全身麻醉后,3组患者HF、LF明显下降;二氧化碳气腹刺激后,腹膜引起交感兴奋;后腹膜腔气腹后,3组的LF、LF/HF明显上升,各指标与心率变异性变化与监测自主神经变化的趋势是一致的。东莨菪碱用药后,对老年患者心率的影晌大于盐酸戊乙奎醚及空白对照组。用药后,东莨菪碱组的HR、LF升高大于盐酸戊乙奎醚及对照组,但对循环未产生明显影响;且在插管后各时间点,未观察到心率变化。Brodde等[6]研究发现,随着年龄增长,M2-R的密度是下降的,M2-R密度和年龄呈现明显的负相关,同时伴随着年龄依赖的M2-R激活后的心动过缓效应的减弱,且由抗胆碱能药物引起老年患者的静息心率的增加明显低于年青志愿者。Wess等[7]认为,人体各器官不同受体亚型的作用往往交织在一起,多数器官组织表达的往往是多个mAchR的综合作用。

抗胆碱能药是老年患者发生谵妄的原因之一[8]。本研究中2种试验药物对老年患者术后不良反应特别是谵妄的发生率与对照组并无差异,结果与Marcantonio[9]等的结论一致。麻醉前抗胆碱能药应用为小剂量单次使用,不应夸大其和术后精神系统反应的必然联系。本研究结果说明,东莨菪碱用药后,老年患者的心率、血压及与副交感活性相关指标暂时性轻度升高;而盐酸戊乙奎醚则不明显。对诱导后期心率变异性和循环的影响整体,两药并不显著,术后不良反应的发生情况也无明显差异。作为术前用药,两种抗胆碱能药东莨菪碱与盐酸戊乙奎醚均可安全应用于老年后腹腔镜手术。

 参考文献

[1]Ondicova K,Mravec B. Midtilevel interactions between the sympathetic and parasympathetic nervous systems:A mini-review[J].Endocrine Regulations,2010.69-75.

[2]Vinik At,Ziegler D. Diabetic cardiovascular auto nomic neuropathy[J].Circulation,2007.387-397.

[3]Hellgren I,Mustafa A,Riazi M. Muscarinic M3 receptor subtype gene expression in the human heart[J].Cellular and Molecular Life Sciences,2000.175-180.

[4]Wang H,Han H,Zhang L. Expression of multiple subtypes of muscarinic receptors and cellular istribution in the human heart[J].Mol Pharrnacol,2001.1029-1036.

[5]Willmy-Matthes P,Leineweber K,Wangemann T. Existence of functional M3-muscarinic receptors in the human heart[J].Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology,2003.316-319.

[6]Brodde OE,Konschak U,Becker K. Cardiac muscarinic receptors decrease with age:In vitro and in rivo studies[J].Journal of Clinical Investigation,1998.471-478.

[7]Wess J,Duttaroy A,Zhang W. M1-M5 muscarinic receptor knockout mice as novel tools to study the physiological roles of the muscarinic cholinergic system[J].Receptors and Channels,2003.279-290.

[8]Iglseder B,Dovjak P,Benvenuti-Falger. Drug-related delirium in elderly patients[J].Wiener Medizinische Wochenschrift,2010.281-285.

[9]Marcantonio ER,Flacker JM,Wright R J. Reducing delirium after hip fracture:a randomized trial[J].Journal of the American Geriatrics Society,2001.516-522.