老年高钙危象猝死1例报告
发表时间：2014-01-22 浏览次数：881次
1 病历摘要
患者男，54岁，因骨痛5年余加重1个月，伴乏力纳差1周入院。患者5年余前无明显诱因出现骨痛，以双膝关节、肘关节为重，未重视，间断口服钙片，1个月前症状加重，伴多饮、多尿，24h可饮水4000ml。1周前自觉乏力纳差，于2011年12月19日入院。既往无特殊病史，无家族遗传病史。入院查体：T36.5℃，P80次/min，R18次/min，Bp120/80mmHg（1mmHg=0.1333kPa），意识清晰，精神萎靡，甲状腺无肿大，心、肺、腹查未见异常，脊柱正常生理弯曲，双膝关节均有压痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞12.15×109/L，红细胞5.87×1012/L，血红蛋白173g/L，血小板234×109/L；尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（+），尿比重1.025，PH值5.5；生化：血钙4.51mmol/L，血磷1.69mmol/L，血钾3.45mmol/L，碱性磷酸酶487U/L，尿素氮14mmol/L，肌酐162.9μmol/L，尿酸660μmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，总胆固醇7.69mmol/L，C-反应蛋白22.80mg/dl，补体C3193.60mg/dl，补体C473.20mg/dl；血β2微球蛋白、免疫球蛋白正常，血清蛋白电泳未见多克隆M蛋白；ANA、抗ds-DNA阴性；末梢血涂片未见明显异常；T细胞亚群：CD4+T细胞减低，CD4/CD8减低；甲功全项正常，甲状旁腺激素正常，甲胎蛋白、癌胚抗原及总前列腺特异抗原正常，传染病4项正常。心电图：窦性心律，ST段缩短。甲状腺及甲状旁腺B超未见异常；泌尿系B超：双肾偏大，实质回声偏强。X片：两肺间质性改变，左上纵膈增宽，双膝关节退行性改变，左侧髌骨上方游离高密度影，双侧髋关节骨质未见明显异常；CT：双肺下叶纤维索条影。诊断：①高钙危象原因；②继发性肾脏病。治疗：入院即积极降血钙治疗，给予强的松40mg/d静脉滴注，大剂量静脉补液每天共4000ml，呋塞米利尿，同时监测离子，维持水电解质酸碱平衡，并结合鲑鱼降钙素（每天共300IU/d，分3次皮下注射）及帕米膦酸钠（60mg/d，静脉滴注）治疗，血钙下降不明显，至入院第3天最低降至4.12mmol/L，第4天晨测血钙5.02mmol/L。心电图：窦性心动过速，ST-T异常，Q-T间期延长，异常q波。予心电监测，开始行持续床旁血滤，血滤机型号GAMBROPrismaflex，透析液钙浓度1.5mmol/L、钾浓度3.0mmol/L，前加后稀释，持续12h，血钙降至3.85mmol/L，暂停此项治疗。第5天清晨突发胸痛胸闷，血压急降至56/39mmHg（1mmHg=0.1333kPa），予多巴胺维持血压。急查心电图：窦性心动过速，ST-T异常，不定型室内传导阻滞。血钙4.52mmol/L，血钾3.59mmol/L，心肌酶谱升高：AST163U/L、CK391U/L、CK-MB103ng/ml、LDH1232U/L，肌钙蛋白1.9ng/L，D-二聚体1.60μg/ml，积极综合抢救治疗，但终因呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。
2 讨论
成年人血钙＞2.75mmol/L为高血钙。高钙血症临床表现差别较大，有些人仅在验血时发现，有些可出现严重的并发症［1］。高钙危象是危重急症，指任何原因导致血总钙值≥3.75mmol/L，进而引起脱水、胃肠道及精神神经系统症状，心律紊乱等一系列临床征象，其病死率极高，需及早诊断及治疗［2-3］。其原发病包括甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤引起的高血钙、肉芽肿性疾病、良性家族性低尿钙性高钙血症及食物药物引起高钙血症，其中甲状旁腺功能亢进症及恶性肿瘤占发病的90%［4］。本例患者住院较短时间内发生猝死，病因未能明确，分析如下：依据病史及现有化验检查，不支持甲状旁腺功能亢进及肉芽肿性疾病所致高钙危象；特发性高钙血症多见于婴幼儿，成人极为少见，需排除其他原发病诊断，暂不考虑；患者虽无恶液质表现，因入院时拒绝行骨髓穿刺，无骨穿资料，多发性骨髓瘤诊断不确定，应筛查是否有其他原发性恶性肿瘤病灶；不适当补充维生素D及钙剂可导致高钙血症［5］，该患者近5年余间断口服钙剂，且近半年持续口服1.5g/d，不能排除过量使用钙剂导致高钙危象的可能。钙离子对心肌细胞钠离子内流具有竞争性抑制作用，高钙致心肌兴奋性和传导性降低，患者可能因致命性心律失常致死，高钙也是血栓形成的高危因素，因此，不除外急性肺梗死致死，且肾功能不全及高尿酸血症是影响患者预后的重要因素［6］。鉴于该病例最终诊断不明，建议患者家属行尸检，家属拒绝。对于高钙危象的治疗，最好能尽早明确病因，进行病因治疗［7］。不能及时明确病因的高钙危象患者，血液透析降血钙作用最快［8］，建议及早持续进行此项治疗。通过该病例，提高对高钙血症和高钙危象的认识及警觉性，尽早争取抢救时机。
3 参考文献
［1］王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：335.
［2］周建英,高妍芬.老年高钙血症危象一例［J］.江苏医药,2010,36(7):286.
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［4］JohnBilezikian.高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进症［J］.国际内科双语杂志,2004,4(6):35.
［5］孟迅吾.高血钙危象［J］.吉林医学,1991,12(6):321.
［6］刘芳,白胜利,付平,等.多发性骨髓瘤肾功能不全患者临床与预后分析［J］.华西医学,2007,22(1):132.
［7］CookG，DiversTJ，RowlandPH.Hypercalcemiaanderythrocytosisinamareassociatedwithametastaticcarcinoma［J］.EquineVetJ,1995,27(4):316.
［8］廖二元.高钙血症危象［J］.国外医学：内分泌分册，2005，25（4）：286.
