透明质酸钠对超声乳化术后早期泪膜变化的影响
发表时间：2009-06-30 浏览次数：768次
作者：蔡建园 作者单位：（210029）中国江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院眼科
【摘要】 观察1g/L透明质酸钠滴眼液对超声乳化术后早期泪膜变化的影响。方法：选取行超声乳化术40例（40眼），随机分成对照组和试验组。对照组超声乳化术后单用典必殊眼液滴眼,试验组联合应用典必殊和1g/L透明质酸钠眼液（爱丽，日本参天）滴眼，分别于手术前1d、手术后3d；1wk；1，3mo对所有患者行基础泪液分泌（Schirmer Ⅰ）、泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色（FL）检查。结果：试验组与对照组术前SchirmerⅠ、BUT、FL差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术前与术后3d；1wk在SchirmerⅠ，BUT，FL差异具有统计学意义（P<0.05），但术后1mo后差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术前与术后3d；1wk；1mo SchirmerⅠ、BUT、FL差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：白内障超声乳化术后早期泪膜会发生动态变化，使用1g/L透明质酸钠点眼可以加快术后早期泪膜功能的恢复。
【关键词】 透明质酸钠 超声乳化术 泪膜 干眼症
0引言
研究发现部分眼科手术可以影响手术眼泪膜的正常生理功能，引起眼表泪膜的变化甚至导致手术源性干眼症的发生[1，2]。手术源性干眼与眼部手术损伤（白内障、青光眼、角膜屈光手术等）、眼部药物的使用、术后组织水肿、炎症、缝线残留、瘢痕形成等有关[3，4]。超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术因其损伤小, 恢复快, 手术切口稳定性强, 成为普遍采用的白内障手术方式。然而临床工作中我们发现,尽管患者视力恢复良好但相当一部分患者在术后早期出现眼干、异物感、眼部不适和视力波动等症状。我们对超声乳化术前及术后泪膜的变化进行动态观察, 并使用1g/L透明质酸钠早期进行预防性干涉, 观察其是否对泪膜的结构及生理功能的恢复起到一定的作用。
1对象和方法
1.1对象
随机选取200706/200710在我院行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的年龄相关性白内障患者40例40眼，其中男27例27眼，女13例13眼。年龄53～87(平均67.3)岁。以上患者术前无干眼症、高度近视、青光眼等其它眼部疾病,排除糖尿病、干燥综合征、类风湿性关节炎等可能影响泪膜的全身性疾病。随机分入对照组和试验组。对照组20例20眼，其中男14例，女6例，平均年龄为66.7岁；试验组20例20眼，其中男13例，女7例，平均年龄为67.9岁。两组患者术前均用泰利必妥滴眼液常规点眼3d，4次/d，术前30min倍诺喜（4g/L盐酸奥布卡因，日本参天）表面麻醉2～3次，术前30min美多丽P点眼3～4次。
1.2方法
所有患者均在倍诺喜表面麻醉下行超声乳化术。均采用3.2mm透明角膜隧道切口，连续环形撕囊，水分离，超声乳化吸除核及皮质(超声时间0.4～0.8min；能量: 50%～70%),囊袋内植入一片式折叠型IOL，所有手术时间7～10min，术程顺利，无手术并发症。手术均由同一位术者施行。术后试验组使用典必殊滴眼液，4次/d，14d后停药；美多丽P滴眼液：手术后1～7d，4次/早、晚； 7～14d， 4次/晚，14d后停药；1g/L透明质酸钠眼液：术后第1d开始应用，3次/d，共3mo，随访时间3mo。对照组除未用透明质酸钠点眼外，余同试验组。两组均未发生任何术后并发症。分别于术前1d，术后第3d；1wk；1，3mo做基础泪液分泌试验（Schirmer Ⅰ）、测定泪膜破裂时间（tear film breakup time, BUT）以及角膜荧光素染色（FL）。全部检查均由同一人完成。
1.2.1基础泪液分泌试验
取5mm×35mm 的滤纸(天津晶明新技术开发有限公司), 一端反折5mm，轻轻置于被检者下睑缘中外l/3 交界处的结膜囊内，另一端自然下垂，患者检查过程中可自然眨眼, 5min后取下滤纸, 观察浸湿的长度。
1.2.2泪膜破裂时间测定
将灭菌的1g/L荧光素钠滴入被检者结膜囊内, 嘱患者眨眼, 自最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间为BUT，每个患者测量3 次，取平均值。
1.2.3角膜荧光素染色
将灭菌的10g/L荧光素钠滴入结膜囊内,荧光素染色阳性反映角膜上皮缺损,评分标准：将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限，无着染记为0分，点状和小片状着染记为1分和2分，块状着染记为3分，因此共0～12分,采用0～12分制记录染色结果。 统计学处理：使用SPSS V13.0 分析软件, 采用配对t检验和独立样本t 检验对数据进行统计分析以P＜0.05作为差异显著性指标。
2结果
对照组及试验组术前及术后各项检查结果见表1及表2。对照组与试验组术前比较，SchirmerⅠ、BUT和 FL差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组术前和术后不同时间段各项检查结果的比较（表3）：术后3d Schirmer I试验增高,BUT时间缩短,染色情况增高；术后1wk～1mo: Schirmer I试验泪液长度减少；BUT时间缩短；染色情况稍好,但与术前统计比较存在明显差异；术后3mo Schirmer I和BUT指标基本稳定,与术前无明显统计学差异；染色情况与术前仍存在统计学差异。说明超声乳化术后早期泪膜的稳定性下降。试验组术前和术后不同时段各项检查结果的比较（表4）：术后3d Schirmer I试验增高,BUT时间缩短,染色情况增高；术后1wk～1mo：Schirmer I试验泪液长度较术前未见明显统计差异；BUT时间缩短；术后1mo及3mo时各项指标与术前相比无明显统计学差异。表明超声乳化术后早期透明质酸钠眼液的使用可促进泪膜功能的恢复。表1对照组各项检查的结果（略）表2试验组各项检查的结果（略）表3对照组术前与术后各项检查结果的比较（略）表4试验组术前与术后各项检查结果的比较 （略）
3 讨论
稳定的泪膜是维持眼表健康的基础，任何原因引起的眼表面泪膜的异常均将引起干眼。干眼症是由于泪液的质或量异常，或泪液的动力学异常引起的泪膜不稳定及眼表的损害，从而导致眼部不适等症状的一类疾病。引起干眼症的原因很多:局部瘢痕形成、泪腺导管或副泪腺导管阻塞使泪液产生减少；各种内眼术后等[5]。 大量研究表明，白内障超声乳化术后泪膜的稳定性下降，BUT明显缩短，角膜荧光素染色明显增高，同时泪膜脂质层的形态受到明显破坏，相当一部分患者在术后早期出现眼干、异物感、眼部不适和视力波动等症状。手术后1～3mo泪膜功能逐渐恢复至手术前水平[6]。白内障超声乳化术后导致泪膜稳定性明显下降可能的因素为：(1)患者自身原因：年龄大，老年人居多，自身泪液分泌水平下降，激素水平低，眼睑松弛，眼睑运动异常等。(2)术中倍诺喜表面麻醉可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降。(3)术中眼表上皮的机械性损伤、长时间的灯光照射角膜、手术后炎症反应、组织水肿及创口愈合过程。(4)术后滴眼液中的防腐剂和激素等对眼表面上皮组织损害，以及泪膜脂层和粘液层受到的损害均直接影响了泪膜的稳定性[7,8]。
本研究中白内障的类型、年龄、性别等条件，对照组与试验组相比较差异无统计学意义，并且对照组与试验组术前泪膜各项检查结果差异均无统计学意义。因此，可以认为本研究除术后用药不同外，其余各影响因素两组均衡，泪膜稳定程度的不同应归因于术后治疗方法的不同。对照组术后与术前相比较：术后3d至1mo时，其各项检查结果相比有统计学差异；而术后3mo与术前相比无统计学差异，说明超声乳化术后早期泪膜的正常功能受到影响，泪膜稳定性下降，术后3mo左右可大致恢复正常。试验组术前和术后情况相比较，术后1wk Schirmer I试验泪液长度较术前未见明显统计差异；1mo时染色情况与术前不存在统计学差异，说明术后早期透明质酸钠的使用可以促进泪膜功能的恢复。
透明质酸钠是由D葡萄糖醛酸和N乙酰D氨基葡萄糖组成双糖单位聚合而成的一种粘多糖，常以钠盐的形式存在，带大量负电荷。透明质酸钠可吸附大量水分,稳定泪液层、延缓泪膜破裂时间，还能与纤维连接蛋白结合,促进角膜上皮连接和伸展, 从而有效促进角膜损伤的愈合。白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术可明显影响泪膜稳定性, 并可导致术后干眼的不适症状。术后常规辅以1g/L透明质酸钠的治疗, 可增强泪膜的稳定性，促使术后泪膜尽早恢复其生理功能，并促进角膜上皮的修复，缓解眼部不适症状。此外，我们认为术中应尽量缩短角、结膜暴露时间，避免球结膜下注射庆大霉素及地塞米松，并缩短超声乳化时间，采用脉冲方式，低能量、高负压等，减少干眼的发生。
【参考文献】 1 孔玲,高秀华,蒋衍英,等.不同切口方式白内障摘除对泪膜稳定性的影响.国际眼科杂志 2006;6(1):119122
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3李颖,王从毅,吴利安,等.年龄相关性白内障术后泪膜稳定性变化早期临床研究.国际眼科杂志 2005;5(4):677 680
4徐建江,孙兴怀,陈宇虹,等.白内障超声乳化手术对眼表的影响.中国实用眼科杂志 2005;8:80180
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6李虹,袁非,王历阳,等.白内障超声乳化术对泪膜及眼表的影响.眼视光学杂志 2005;7(3):162165
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