斜视性弱视儿童多焦视觉诱发电位的研究

　　作者：林世斌,万小钢,林发森　　作者单位：中国广东省汕头市，汕头大学香港中文大学联合汕头国际眼科中心;2(831100)中国新疆维吾尔自治区昌吉州，新疆昌吉州人民医院眼科;3(350005)中国福建省福州市，福建医科大学附属第一医院眼科

　　【摘要】目的：研究斜视性弱视多焦视觉诱发电位特征，探讨弱视发病机制。方法：采用德国Roland公司的RETI scan3.15多焦视觉电生理仪,记录和分析了斜视性弱视儿童80眼，外斜43眼，内斜37眼,并与正常对照组儿童60眼作比较。结果：弱视眼N1 P1波振幅密度平均值和P1N2波振幅平均值较正常组儿童在中央视野有下降,随离心度增加，这种现象呈下降趋势。P1波潜伏期平均值无明显异常。正常组和各斜视性弱视组N1 P1波振幅密度平均值：颞侧鼻侧，P1波潜伏期平均值：颞侧鼻侧。结论：斜视性弱视mfVEP中心区损害重于周边区，波形异常程度与弱视程度无关。内斜性弱视波形异常程度大于外斜性弱视。

　　【关键词】 弱视，病因学;斜视;多焦视觉诱发电位;视野

　　A study of multifocal visual evoked potentials in strabismic amblyopia children

　　ShiBin Lin, XiaoGang Wan, FaSen Lin

　　1 STUCUHK Joint Shantou International Eye Center(JSIEC), Shantou 515041, Guangdong Province, China; 2Department of Ophthalmology, Changji Prefecture People Hospital, Changji 831100, Xinjiang Uyghur Autonomous Region, China; 3Ophthalmic Center, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, Fujian Province, China

　　Correspondence toShiBin Lin. STUCUHK Joint Shantou International Eye Center(JSIEC), Shantou 515041, Guangdong Province, China. lsb@jsiec.org

　　AbstractAIM To study the characteristics of multifocal visual evoked potentials (mfVEP) in strabismic amblyopia and to explore the mechanism of amblyopia.METHODS A RETI scan 3.15 multifocal visual electrophysiological apparatus made in Germany Roland Company was used.The mfVEP of both eyes of 43 exotropic amblyopes and 37 esotropic amblyopes were tested and recorded, and compared with mfVEP of 60 eyes in normal control group.

　　RESULTS In the central visual field, the mean N1P1 amplitude densities(AmN1P1)and the mean P1N2 amplitudes of mfVEP in the strabismic amblyopia eyes were significantly attenuated compared with those of normal eyes. These phenomena gradually declined with the increase of eccentricity. No significant abnormality of P1 wave latency was found in strabismic amblyopia eyes across the field. The AmN1P1 of mfVEP at the temporal visual field were smaller than those at the nasal visual field , and the P1 wave latencies were delayed at the temporal visual field than at the nasal side in both normal and strabismic amblyopia groups.CONCLUSION The damage of strabismic amblyopia in the central region was more serious than in peripheral region. No significant difference of mfVEP in strabismic amblyopia was found between mild amblyopia and serious amblyopia. The abnormality of mfVEP in the esotropic amblyopia eyes was more severe than that of the exotropic amblyopia eyes.

　　KEYWORDS multifocal visual evoked potential; amblyopia; strabismus; visual field

　　引言

　　斜视性弱视，虽然多为单眼弱视[1]。但是可使双眼单视及立体视损害，影响生活质量[2]。尽管视觉系统的可塑性可能为终身性，但是成年患者双眼视功能往往恢复无望[3]。因此早期发现弱视和斜视是治疗关键。视觉诱发电位检查技术是最早应用于研究弱视发病机理的方法之一，与常规视觉电生理技术比较，多焦视觉诱发电位技术使同时测量全视野各部位的局部视诱发电位成为可能。我们以P1波反应振幅密度峰峰值和潜伏期及眼间反应的不对称系数[4,5]为研究参数，采用多焦视觉诱发电位技术检测斜视性弱视(内、外斜视)患者双眼不同视野不同区域不同离心度的变化特征，以了解斜视性弱视眼客观视功能,为斜视性弱视损害机制提供证据。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　按男女比例相对均衡原则，包含各种弱视程度，选择200303200610福建医科大学省儿童弱视斜视防治中心就诊行多焦视觉诱发电位检测的斜视性弱视患者80例80眼，共转性内斜37例，共转性外斜43例。均为单眼即斜视眼弱视，诊断按1996年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议制定的标准诊断为弱视。

　　男56眼，女24眼;年龄4～14(平均7.6)岁。其中轻度弱视(矫正视力0.6～0.8)41眼，中度弱视(矫正视力0.2～0.5)22眼,重度弱视(矫正视力≤0.1)17眼。斜视度数15°～45°,均未作过手术。患者均为中心注视且无屈光间质混浊及眼底异常。同时患儿的非弱视眼(80眼)也做测试，。全部受检者行多焦VEP检查时完全矫正屈光不正。正常对照组30例(均为双眼测试)60眼，年龄4～14(平均8.4)岁。4～7岁34眼,8～14岁26眼。均无眼病史及家族史,裸眼视力≥1.0,所有受检眼无屈光间质混浊和眼底病变,中心注视。男14例,女16例。

　　1.2方法

　　采用德国Roland公司的RETI scan3.15多焦视觉电生理仪测量多焦VEP,选用CRT Dartboard刺激图形，由黑白相间的小区构成棋盘格状，在刺激时作黑白交替,小区的面积随离心度的增加而增大,以提高刺激周边的信噪比和刺激野中央的分辨率。刺激图形的翻转分别由一个二极伪随机时间序列(m序列)控制,是随机和相互独立的,监视器的祯频为70Hz，采样频率为981Hz.在显示器的每一帧，约有50%的图形在翻转。刺激图形的对比度为97%，最大亮度为100cdcm2。整个图形共分为5环，由内到外依次对应为6.7，9.6,15,21, 29deg2。mfVEP检查距离为40cm，矫正屈光后自然瞳孔下注视图形中心的固视目标，全身肌肉放松，采取金箔电极，电极安放由专业技师操作，按照国际1020系统,采用单极记录,即作用电极置于OZ,参考电极置于FZ,地电极置于A2。电极阻抗小于5kΩ,放大器放大倍数为10000,通频带为2～100Hz。单眼取自然瞳孔,距离中央视标250mm。全部检测过程用时616s，分为8段，每段长77s，每段间间隔7min，每段之间让受检者休息。检测过程避免手机及其他干扰。用RETI多焦电生理仪的分析软件提取FOK(一阶反应)。该软件用快速Walsh变换计算刺激与反应之间的互相关函数,从而提取对应于各个刺激单元的反应波形。分别测量各个反应波形不同视野不同离心度的N1 P1波振幅密度峰峰值(AmN1P1)及N1P1波的潜伏期(LN1P1)和P1N2波振幅(AP1N2)。

　　统计学处理：采用标准SPSS11.0统计软件包,进行成组t检验和单因素方差分析。

　　2结果

　　2.1斜视性弱视眼mfVEP比较

　　无论正常对照眼组还是斜视性弱视眼组，N1P1波振幅密度峰值(AmN1P1)在第1，2环最高，且分别与第3，4，5环比较差异有统计学意义(P0.05)。第4，5环AmN1P1值接近，差异无统计学意义(P0.05)。组间比较：内斜视性弱视眼组在第1，2，3环AmN1P1值小于外斜视性弱视眼组和正常对照眼组，差异有统计学意义(P0.05)。斜视性弱视眼组AmN1P1各环平均值均小于正常对照眼组(表1)，但第4，5环差异无统计学意义(P0.05)。斜视性弱视眼组与正常对照眼组组比较LN1P1均值比较表现延长，但统计学分析差异无统计学意义(P0.05)。内斜视性弱视眼组与外斜视性弱视眼组相比差异无统计学意义(P0.05，表2)。内斜视性弱视眼组在第1环P1N2波振幅(AP1N2)平均值小于外斜视性弱视眼组，差异无统计学意义(P0.05)。其余各环统计学差异无统计学意义。斜视性弱视眼组AP1N2各环平均值均小于正常对照眼组(表3)，但第4，5环差异无统计学意义(P0.05)。表1 斜视性弱视N1P1波振幅密度峰值AmN1P1比较(略)表2 斜视性弱视N1P1波的潜伏期LN1P1比较(略)表3 斜视性弱视六个离心度P1N2波振幅AP1N2比较(略)

　　2.2鼻颞侧视野mfVEP的比较

　　AmN1P1：鼻上象限与颞下象限，鼻下象限与颞上象限，颞上象限与颞下象限差异有统计学意义(P0.05)。LN1P1：鼻上象限与鼻下象限，鼻上象限与颞下象限差异有统计学意义(P0.05)。

　　AP1N2：鼻上象限与鼻下象限，颞上象限与颞下象限差异有统计学意义(P0.05，表4)。AmN1P1：内斜视性弱视眼组鼻侧网膜mfVEP反应小于颞侧网膜(P0.05)。外斜视性弱视眼组鼻侧网膜mfVEP反应小于颞侧网膜(P0.05,表5)。LN1P1：斜视性(内、外斜)性弱视眼组鼻颞侧网膜mfVEP反应差异无统计学意义(P0.05,表5)。AP1N2：内斜视性弱视眼组鼻侧网膜mfVEP反应小于颞侧网膜(P0.05)。外斜视性弱视眼组鼻侧网膜mfVEP反应小于颞侧网膜(P0.05，表5)。表4 正常对照眼不同视野比较(略)表6 斜视性弱视6个离心度RAC比较(略)表5 斜视性弱视不同视野N1P1波振幅密度峰峰值比较(略)

　　2.3内斜视性弱视眼组与外斜视性弱视眼组波形异常程度比较

　　采用弱视患者对侧眼与弱视眼反应振幅密度之差与两者之和的比值即Graham提出的眼见反应不对称系数[4](response asymmetry coefficient，RAC)来衡量弱视眼两种不同斜视波形异常程度。RAC越大，则该斜视性性弱视眼组波形异常程度越大。RAC统计结果显示,在第1，2，3环内与外斜视性弱视眼组相比差异有统计学意义(P0.05)。在第4，5环相比差异无统计学意义(P0.05)。斜视性(内、外斜)性弱视眼组RAC平均值，随离心度的增加,有下降趋势(表6). 按弱视程度分组统计，比较斜视性弱视眼与对侧非弱视眼及正常对照眼的AmN1P1及LN1P1和AP1N2，三组间差异未发现有统计学意义(表7)。表7 弱视眼不同分度各同心环的AmN1P1﹑AP1N2和LN1P1比较(略)

　　3讨论

　　与传统的VEP比较，mfVEP可以将视网膜分为许多小区，应用伪随机m序列来控制图形变化，同时分别刺激各不同小区，然后用计算机进行转换，把对应于各小区的波形分离提取出来，并可用一立体图像直观地显示对应于视网膜各部位的反应密度，从而更全面的反映视网膜不同区域的视功能。我们观察到,与正常对照眼比较, 斜视性弱视眼的mfVEP在离心度小的区域(第1，2，3环)AmN1P1及AP1N2均小与于正常眼，这种改变随离心度的增加而减少，与弱视程度无关。但在本研究中,斜视性弱视眼的潜伏期同正常组相比,未见明显异常,其测量值的大小也与弱视的分度也没有明显的关系。这提示斜视性弱视眼中心区损害重于周边区。可能与下列原因有关：1)视野中央主要负责精细视觉，视野周边主要负责粗略视觉。在发育时期，视野中央需要有清晰的图像刺激和反馈予以加强异化作用[5,13]。由于视野周边对图像清晰度要求不高，当成像不清唽时对视野中央影响较大。斜视性弱视患者双眼不能协同聚焦，斜视眼被大脑主动抑制，对中央视皮层的抑制大于周边视网膜。这也解释了Meigen等[6]和Yu 等[7]研究发现(弱视眼中心凹视力损害重于周边视力)。AmN1P1随离心度的增加而减少反应了视锥细胞的分布。Klistorner等[8]认为斜视性弱视有视网膜功能受损，由于视锥细胞有方向敏感性，当斜视存在时视锥细胞敏感性降低。2)斜视同弱视是一种互为因果的关系，猴子与人身上的一些观察研究均可证实[9,10]，一方面，在视觉发育关键期，斜视眼产生的复视和混淆视导致对传导给斜视眼的神经冲动出现抑制引起斜视眼弱视，另一方面弱视造成的调节与中枢性因素的异常加重了这种抑制。Chino等[11]发现斜视性弱视猫外膝体受斜视眼驱动细胞的反应明显降低。Wiese等[12]发现弱视猴视皮层变薄萎缩，视皮层优势柱向对侧眼偏移，认为视皮层生理病变导致了外侧膝状体(LGN)的病变。因此，斜视性弱视眼视皮层神经元兴奋性突触效应会减弱，表现在弱视患者对视觉刺激的视皮层反应潜伏期会延长。本研究中LN1P1 分析未发现统计学意义，考虑与潜伏期改变没有振幅的改变敏感有关[5]。而且弱视患者在低空间频率图像刺激时,图形VEP的变异较大,异常率低,与正常对照差异不大[5,14]。

　　本研究结果还显示，无论斜视性(内、外斜)弱视眼与正常对照眼鼻颞侧视野)AmN1P1及LN1P1的比较：均在鼻侧网膜mfVEP反应小于颞侧网膜(P0.05)。提示内斜视弱视患者鼻侧网膜存在抑制并非特征性表现。考虑由于颞侧视野存在生理盲点致使颞侧视野(鼻侧网膜)反应降低。这与Zhang等[4]证实内斜眼鼻侧网膜存在一定范围一定程度的抑制的观点并不矛盾。在离心度较小的区域(第1，2，3环)内斜视性弱视眼多焦VEP波形异常程度大于外斜视性弱视眼。提示内斜视弱视患者视皮层抑制程度重于外斜视弱视患者。原因可能是：弱视主要是大脑视皮层和LGN功能异常，内斜视弱视患者弱视相对发生较早而且多在儿童的视觉系统发育的关键期，影响视觉系统早且重。而外斜视弱视患者多在后天形成，影响视觉系统相对较晚。

　　综上所述，我们采用多焦VEP的方法证实：斜视性弱视患者视野中心区损害重于周边区，内斜视弱视患者鼻侧网膜存在抑制并非特征性表现。内斜视弱视患者视皮层抑制程度重于外斜视弱视患者。斜视性弱视弱视程度与波形异常程度并无关联。本研究表明：斜视性弱视患者的mfVEP有特征性改变， mfVEP对于斜视性弱视患者临床诊断及治疗有一定的意义。

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