超声乳化处理脱入玻璃体腔的晶状体及人工晶状体巩膜固定术

　　作者：彭鑫,张文一,王静,宋晓红,杨蓓　　作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科，山东 青岛 266003

　　【摘要】目的 探讨超声乳化粉碎处理脱入玻璃体腔的晶状体联合人工晶状体巩膜固定术的可行性及临床疗效。方法 对16例(16眼)脱入玻璃体腔的晶状体行标准三通道经睫状体扁平部玻璃体切除术、脉冲式高负压超声乳化粉碎晶状体联合人工晶状体巩膜固定术。结果 术后病人随访1～20个月，平均5.5个月。术后视力均提高，矫正视力0.5～0.8者11眼,1.0者5眼，均未发生严重并发症。结论 脱位入玻璃体腔内的晶状体采用超声乳化粉碎联合人工晶状体巩膜固定术是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。

　　【关键词】 晶状体后脱位;玻璃体切割;超声乳化;人工晶状体巩膜固定

　　PHACOFRAGMENTATION OF DISLOCATED LENS IN THE VITREOUS CAVITY AND SCLERAL FIXATION OF INTRAOCULAR LENS　PENG XIN, ZHANG WENYI, WANG JING, et al　(Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical effect of phacofragmentation of dislocated lens in the vitreous cavity combined with scleral fixation of intraocular lens (IOL).MethodsStandard three passages pars plana vitrectomy, pulsedwave mode and high negative pressure (HNP) phacofragmentation combined with scleral fixation of IOL were performed on 16 patients (16 eyes) with dislocated lens.ResultsPostoperative followup for 1-20 months (mean 5.5 months) revealed that the visual acuity of all patients was improved, the corrected vision reached 0.5-0.8 in 11 eyes, and 1.0 in five. No severe complications were noted.ConclusionPhacofragmentation of dislocated lens in the vitreous cavity combined with scleral fixation of IOL is a safe and effective therapy recommendable.

　　[KEY WORDS]Posterior dislocation of lens; Vitrectomy; Phacofragmentation; Scleral fixation of intraocular lens

　　晶状体脱位于玻璃体腔，是眼外伤中常见的一种并发症，常常因玻璃体疝继发青光眼，同时并发玻璃体积血等，可引起严重视力障碍。在玻璃体切割手术开展之前，采用角巩膜缘切口圈套法取出晶状体，但并发症多，预后差。20世纪70年代后期采用玻璃体切割技术可切除玻璃体腔内的晶状体，但此方法只适用于软晶状体，有一定的局限性。近年来，玻璃体切割术中采用过氟化碳液体辅助下超声乳化粉碎处理晶状体，使手术效果有了明显的改善，但也存在一些弊端。2006年7 月～2006年12月，我院采用超声乳化粉碎术处理脱入玻璃体腔的晶状体、联合行人工晶状体巩膜固定术，取得了良好的疗效，现将结果报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料

　　我院眼科因外伤后晶状体脱位入玻璃体腔就诊病人16例(16眼)，其中男12例(12眼)，女4 例(4眼);年龄23～76 岁，平均45.5岁。外伤后至手术时间平均为12.6 d，其中1例外伤后3个月来诊。术前检查：矫正视力光感～0.1者5眼;0.12～0.3者9眼，0.4～0.5者2眼;晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级;所有病例眼压2.99～5.07 kPa，平均3.34 kPa,其中2例并不同程度玻璃体积血，均无视网膜脱离。

　　1.2 手术治疗

　　1.2.1 方法

　　所有患眼均在局麻下行标准三通道经睫状体扁平部玻璃体切除。直视下压迫切除前部玻璃体及晶状体周围的玻璃体,在玻璃体腔中部采用脉冲式高负压超声乳化晶状体，再行玻璃体切除术，清除残留玻璃体组织及积血，同时仔细检查视网膜情况。人工晶状体巩膜固定：晶状体固定选择3～9点钟或6～12点钟。在距角膜缘2.0 mm处做板层切口，沿此切口穿入带晶状体固定线的长针，平行于虹膜表面走行，在对侧相应位置穿入27号导针，把带晶状体固定线的长针穿入27号导针的管腔内，将导针连同固定线长针抽出眼外。人工晶状体植入切口选择巩膜切口或透明角膜切口。沿此切口将前房内的晶状体固定线抽出眼外，分别结扎于晶状体袢的相应位置，把人工晶状体送入前房内，用晶状体调整钩把晶状体袢送入虹膜后，拉紧晶状体固定线，调整晶状体位置，固定线缝合固定于巩膜壁的板层切口处。

　　1.2.2 参数设置

　　手术中最高输出超声能量设定为40%，实际输出超声能量设定为30%，最大吸引峰值为34.58 kPa，超声乳化头直径为9.9 mm。

　　2 结果

　　本文病人术后随访1～20个月，平均5.5个月,全部病例视力恢复较好，矫正视力0.5～0.8者11眼,1.0者5眼。并发症：术后一过性眼压升高3例，经高渗剂及糖皮质激素点眼，术后1周左右眼压恢复至2.47 kPa以下;无其他严重并发症发生。

　　3 讨论

　　晶状体脱位于玻璃体腔，是眼外伤中常见的并发症，常常因玻璃体前移、瞳孔阻滞，引起眼压升高，同时并发玻璃体积血等，导致严重视力障碍。在玻璃体切割术开展之前，通常采用经角巩膜缘切口圈套法取出晶状体或不予处理[1]。前者因术中大量玻璃体脱出，引起黄斑囊样水肿、驱逐性脉络膜上腔出血、视网膜脱离等严重的并发症[1]。后者不处理脱入玻璃体腔内的晶状体，可导致晶状体溶解性青光眼、过敏性色素膜炎。因此，及早去除脱位的晶状体已得到广泛的认同[2,3]。20世纪70年代后期采用玻璃体切割技术切除脱位于玻璃体腔的晶状体，大大减少了上述并发症，但此技术只适用于软晶状体，有一定的局限性。近年来，玻璃体切割术中采用过氟化碳液体辅助下超声乳化粉碎处理晶状体，使手术效果有了明显的改善，但也存在一些弊端,如超声乳化会使过氟化碳液体产生气泡，影响手术视野[4]，导致误吸视网膜，引起严重的并发症;晶状体皮质碎片易沉积在过氟化碳液体和眼球壁相接触的界面上，只有在排出过氟化碳液体后才可发现，易造成晶状体碎片残留[5,6]。另外，过氟化碳液体残留对视网膜也会产生毒性反应。

　　本文病例均行标准三通道经睫状体扁平部玻璃体切除术。直视下压迫切除前部玻璃体及晶状体周围的玻璃体，使晶状体充分游离，避免因超声乳化时误吸周围玻璃体而引起视网膜脱离。超声乳化模式采用脉冲式高负压，此模式可避免超声头穿透晶状体，误伤视网膜。此技术的关键在于处理晶状体：首先，高负压吸住脱位晶状体并将其移至前部玻璃体腔，在导光纤维的协助下进行超声乳化;在超声乳化前，应保留后极部视网膜表面的玻璃体后皮质，防止手术过程中晶状体核碎片脱落损伤黄斑部视网膜;根据晶状体核的硬度采用低至中等能量，盲目增加超声能量可造成眼内其他组织损伤[7]。该手术为闭合式玻璃体切除术，有以下优点:①术中可维持恒定的眼压，对眼内组织干扰小，术后炎症反应轻;②经平坦部巩膜入口，可减少对角膜内皮的损伤;③伴有玻璃体混浊、出血及视网膜脱离时可同时处理;④平坦部巩膜切口远离角膜，手术切口小，可减小术后散光[8];⑤由于术中不使用过氟化碳液体等支撑物，避免了使用过氟化碳液体所引起的术中及术后的并发症。

　　是否Ⅰ期植入人工晶状体，颇有争议，需要综合考虑眼部情况。本文所选病人入院时都有不同程度的眼压升高，经充分散大瞳孔后，玻璃体疝缓解，眼压得到控制，经房角检查，无明显的房角损伤，术中确认无视网膜病变，故施行Ⅰ期人工晶状体巩膜固定术，术后随访观察均获得了较好的视力。本文3例病人术后引起眼压升高，经对症处理后，1周内得到缓解，考虑为术后反应所致。Ⅰ期人工晶状体植入可以早期恢复视力，避免了二次手术。人工晶状体巩膜固定术需要注意：第一，要较完整的切除前部玻璃体;第二，要正确选择好晶状体固定线的穿入及穿出部位;第三，整个晶状体植入过程中，理顺好晶状体固定线，避免在前房相互缠绕。

　　综上所述，对脱位入玻璃体腔的晶状体采用玻璃体切割、晶状体超声乳化粉碎联合人工晶状体巩膜固定术，只要合理选择适应证，手术者操作技术娴熟，将是一种安全、有效的手术治疗方法，值得临床推广应用。

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