玻璃体切除术治疗增殖性糖尿病视网膜病变疗效观察

　　作者：吴昌龙,王玉,谭瑞礼,王建荣　　作者单位：1. 潍坊医学院， 山东 潍坊 261042; 2. 济南市第二人民医院， 济南

　　【摘要】 目的 评价玻璃体切除术对增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的疗效。方法 对在我院行玻璃体切割术的156例(198眼)PDR患者资料进行回顾性分析。结果 198眼术后视力改善146眼(73.74%)，其中Ⅳ～Ⅴ期116眼(79.45%)，Ⅵ期30眼(20.55%);32眼(16.16%)视力不变，20眼(10.10%)视力下降。术中、术后主要并发症有视网膜脱离、高眼压、玻璃体出血。结论 玻璃体切割术是治疗PDR的有效手段，大部分患者视力改善;减少术中、术后并发症对该病的预后非常关键。

　　【关键词】 增殖性糖尿病视网膜病变; 玻璃体切除术

　　WU Changlong1,　WANG Yu2,　TAN Ruili2，　WANG Jianrong2,　JI Qiang2

　　(1. Department of Ophthalmology， Weifang Medical College， Weifang 261042， Shangdong, China;

　　2. Department of Ophthalmology, Jinan Second People′s Hospital， Jinan 250001， China)

　　To evaluate the effect of vitrectomy on proliferative diabetic retinopathy(PDR). Methods 198 eyes of 156 patients with PDR who had undergone vitrectomy were retrospectively analyzed. Results Followed up from 6 to 12 months(mean 10 months), the final visual acuity increased in 146 eyes(73.74%)， 116 eyes (79.45%) were in stage Ⅳ to Ⅴ and 30 eyes (20.55%) were in stage Ⅵ; the visual acuity had no changes in 32 eyes(16.16%)and was decreased in 20 eyes(10.10%). Retinal detachment, vitreous hemorrhage and high intraocular pressure were found after the operations. Conclusion Vitrectomy is valuable in improving visual acuity.

　　Key words： Proliferative diabetic retinopathy; Vitrectomy 增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者致盲的常见原因，也是玻璃体切除术的常见适应证。玻璃体切除以及超声乳化白内障摘除联合玻璃体切除，同时术中进行有效的视网膜光凝是当前治疗PDR的主要手段。2007年6月至2007年10月，济南市第二人民医院采用玻璃体手术治疗PDR患者156例(198眼)，疗效良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 PDR患者156例(198眼)，单眼114例，双眼42例;男85例(107眼)，女71例(91眼);33～67岁，平均58岁;I型糖尿病4例(7眼);术前矫正视力光感至0.3;糖尿病史发现3个月～25年，中位数10年;合并高血压史患者60例。

　　虹膜新生血管性青光眼患者11眼，眼压(35.19～52.17)mmHg。依照1984年第一届全国眼底病会议制订的分组标准[1]：Ⅳ～Ⅴ期138眼，Ⅵ期60眼。19例(27眼)术前曾行1～2次视网膜光凝治疗，术前控制空腹血糖在8mmol/L以下。视力统计的标准如下(视力参照标准对数视力表)：①改善。术后较术前视力提高2行以上;②无明显变化。术后较术前视力提高或降低1行之内;③下降。术后较术前视力降低2行以上;④对于术前视力为手动的病例，术后视力达到lm指数以上为视力改善，发展为光感/无光感为视力下降，其余无明显变化。

　　1.2 手术适应证 ①Ⅰ型糖尿病玻璃体出血在出血发生3个月内，Ⅱ型糖尿病在6个月内做玻璃体手术;②黄斑前浓密积血;③牵拉性视网膜脱离合并早期黄斑脱离;④牵拉裂孔性视网膜脱离;⑤严重纤维血管增生;⑥牵拉性黄斑水肿。

　　1.3 手术方法 球后及球周注射利多卡因和布比卡因1∶1混合液3～4mL，联合基础镇静(咪唑安定、芬太尼)，监测血压血氧饱和度及心电图，行标准三切口玻璃体切除手术，如晶状体混浊明显行超声乳化摘除晶状体，并根据眼内情况决定是否植入人工晶体。先切除中轴部玻璃体或同时存在的积血，在巩膜外顶压下尽量清除基底部玻璃体，离断牵引膜带，剥除视网膜前膜。将黄斑表面增殖膜彻底剥离干净，气液交换，使视网膜平复，行眼内全视网膜光凝，眼内填充硅油或14%～16% C3F8或平衡液(BSS)。本组156例(198眼)中，硅油填充97眼，C3F8填充22眼，其余眼内填充BSS，37眼同时行超声白内障摘除。术毕球结膜下注射丁胺卡钠霉素0.05g+地塞米松2.5mg，结膜囊内涂典必殊眼膏。

　　2 结 果

　　2.1 手术前后最佳矫正视力眼数 见表1。

　　光感手动指数0.01～0.050.06～0.10.15～0.30.3以上术前853972312术后2242935364924

　　2.2 手术效果 随访6～12个月，术后视力改善146眼(73.74%)，其中Ⅳ～V期116眼(79.45%)，Ⅵ期30眼(20.55%);32眼(16.16%)视力不变;20眼(10.10%)视力下降。9眼虹膜新生血管或虹膜新生血管性青光眼患者眼压得到控制，2眼未能控制，再次行睫状体光凝术，术后3眼并发虹膜新生血管，眼压控制可。

　　2.3 视网膜复位情况 60眼视网膜脱离中，一次手术解剖复位49眼(81.67%);11眼复发视网膜脱离，其中5眼为C3F8注气术后(45.45%),6眼为硅油取出术后(54.55%);再次行玻璃体切除及硅油填充术，3眼视网膜未复位。

　　2.4 手术并发症 主要是医源性视网膜裂孔(27眼)及术中出血，大部分发生于剥膜的过程中。

　　2.4.1 早期 有一过性眼压升高(51眼)，局部用0.5%噻吗心安药水点眼或口服醋甲唑胺+前房穿刺，眼压均控制在正常范围;还有角膜水肿(17眼)，前房积血(8眼)，玻璃体积血(13眼)，局部激素眼药水滴眼和阿托品眼药水散瞳，角膜水肿减轻，前房血吸收;

　　2.4.2 1～3个月后 13眼再次玻璃体出血，其中7眼为注C3F8眼，4眼为灌注BBS液眼，3眼口服药物未吸收，行玻璃体腔灌洗术。1个月后2眼眼压持续较高，行硅油取出后眼压恢复正常，推测可能为术后晶体虹膜隔前移所致。3个月后行硅油/C3F8填充术患者晶体后囊不同程度混浊。术后有2眼继发虹膜新生血管青光眼，行巩膜外冷凝术，眼压得到控制。

　　3 讨 论

　　增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病严重并发症之一，其主要表现就是新生血管和纤维组织增殖，不完全的玻璃体后脱离反复牵拉血管膜导致玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离、牵拉裂孔性视网膜脱离。玻璃体手术对于糖尿病视网膜病变的作用主要在于:①切除混浊的屈光间质;②在屈光间质透明后对缺血视网膜进行有效的光凝;③割断玻璃体内前后及水平方向牵拉视网膜的纤维条索膜，切断视网膜前纤维桥带，解除新生血管膜及玻璃体后皮质的收缩和牵拉，封闭可能存在的视网膜裂孔,使脱离的视网膜复位。手术切除增殖的血管和纤维膜的同时。也切除了新生血管增殖的支架玻璃体皮质;④减轻晚期玻璃体内升高的氧自由基的氧化损伤[2]。玻璃体手术是一种糖尿病视网膜病并发症的对症处理，不能解除引起糖尿病视网膜病的病因，但本研究结果显示，术后视力提高患者73.74%，均与国内文献报告的视力改善率(53.8%～83.9%)相近，玻璃体切除手术是治疗该病并改善视功能的有效方法。

　　PDR患者Ⅳ～Ⅴ期行玻切手术与较晚期Ⅵ期比较，术后视力改善更明显。本组病例术后视力改善比例Ⅳ～Ⅴ期116眼(79.45%)，Ⅵ期30眼(20.55%)，支持早期手术可以取得较好视力结果的观点。这与Ⅳ～Ⅴ期视网膜缺血缺氧损伤的程度较Ⅵ期轻有关，也与早期手术膜较易分离，出血少，并能较早完成术后激光有关。足量及时的激光对视力的恢复和稳定起到良好的作用。本组有2例患者未能及时复查，虹膜红变，眼压升高，经睫状体光凝术后眼压控制。

　　198眼术中医源性视网膜裂孔和视网膜脱离(27眼)可发生在周边或后极部,常发生在后部视网膜血管弓附近，此处视网膜由于持续牵引导致血流中断，视网膜萎缩变薄，在清理机化膜时极易发生裂孔及血管破裂;周边部医源性视网膜裂孔和玻璃体基底部撕脱主要与穿刺孔玻璃体嵌顿相关[3]。当视网膜裂孔形成时，应充分解除裂孔周围增生组织和牵拉，气/液交换后，眼内光凝，长效气体或硅油填充。巩膜切口附近的医源性视网膜裂孔，与多次器械进出有关。仔细切除巩膜切口下的前部玻璃体，可减少这种危险。

　　术后早期眼压升高是最常见的并发症。在术后48h内，眼压升高≥30mmHg占全部病例的35%[4]。硅油填充术后早期的眼压升高,与硅油过量和术后睫状体水肿和葡萄膜炎性渗出有关。在早期炎性反应及组织水肿情况下，房水流出稍有减慢，眼压即可升高。硅油填充术后晶体虹膜隔前移、房水外流受阻也是眼压升高的一个因素。早期眼压升高一般在25～40mmHg之间，0.5%噻吗心安眼液点眼或口服醋甲唑胺，眼压均控制在正常范围。由于视网膜缺血，PDR患者对眼压升高尤其敏感，容易失明。手术结束时应将眼压控制在正常范围，在高危眼可预防适用降眼压药，在眼压升高患者，应增加眼压测量频率。

　　术中术后玻璃体出血是PDR手术患者常见并发症。多数眼术中术后都不同程度的玻璃体出血，主要是手术中剪断剥离新生血管造成血管腔开口，是出血的主要来源，可以增加灌注压或进行气液交换后止血。中早期出血不需要特殊处理大部分出血在两周内都能吸收，本研究中术后玻璃体积血患者有8眼合并高血压病。复发性玻璃体出血是指玻璃体手术后1～3周玻璃体腔透明后发生的出血。近年研究较多的是前部增生性病变：前部玻璃体纤维血管增生和巩膜切口新生血管组织增生。Hershberger等[5]观察了手术后玻璃体积血26眼，85.0%存在巩膜切口处新生血管向内生长，56.0% 的玻璃体切割口、41.0%的灌注口及61.0%的光导纤维口发现新生血管向内生长。玻璃体积血可先观察1～2周，如果玻璃体出血迟迟不吸收，可通过气/液或液/气交换清除玻璃体积血，也可行玻璃体腔灌洗术或再次玻璃体手术。

　　玻璃体切除手术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变并提高视力的有效方法。合理把握手术时机与掌握手术适应证,减少术中术后并发症，提高视力恢复及稳定性，早期发现糖尿病视网膜病变，及时采取视网膜光凝及玻璃体切除术等综合有效的治疗是挽救及保持视力的关键[6]。

　　【参考文献】

　　[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：2326.

　　[2] Yeh P T, Yang C M, Huang J S, et al. Vitreous levels of reactive oxygen species in proliferative diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology, 2008, 115(4):734737.

　　[3] 刘文，李加青.巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是玻璃体手术失败的主要原因[J].中国实用眼科杂志,2006，9(24):577580.

　　[4] Han D P, Lewis H, Lambrou F H, et al. Mechanisms of intraocular pressuer elevatin after pars plana vitrctomy[J]. Ophthalmology, 1989, 95:16391648.

　　[5] Hershberger V S， Augsburger J J， Hutchins R K， et al. Fibrovascular ingrowth at sclerotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recurrent vitreous hemorrhage： ultrasound biom icroscopy　findings[J]. Ophthalmology， 2004， 111：12151221.

　　[6] 王光璐.眼科医生培训教材[M].北京：北京同仁医院，2002：106107.