外眦韧带复位联合提上睑肌缩短术治疗老年眼睑松垂
发表时间：2012-06-26 浏览次数：769次
作者：吉冬昉,丁慧芬,杨蓓 作者单位：包头市中心医院，内蒙古包头
【摘要】 目的：观察和评价外眦韧带复位联合提上睑肌缩短术治疗眼睑松垂的效果及可行性。方法：对明确诊断为老年眼睑松垂的患者，先将外眦韧带复位于与内眦同一水平的眶外壁骨膜，然后行提上睑肌缩短，缝线固定于睑板上缘下2mm，观察上睑缘与角膜缘的位置关系，并随时调整缩短量，使上睑缘位于角膜上缘下0.5～1mm，上睑缘位置与弧度满意后结扎缝线。最后切除多余松弛的皮肤。结果：对25例43眼老年眼睑松垂患者行外眦韧带复位联合提上睑肌缩短术治疗，随访3周～18个月，疗效满意。结论：采取外眦韧带复位联合提上睑肌缩短术治疗老年人眼睑松垂，改善了眼睑松垂的状态，提高了老年人的生活质量，具有临床应用价值。
【关键词】 老年;眼睑松垂;外眦韧带;提上睑肌
随着年龄的增大，眼睑皮肤松弛是普遍存在的自然规律，但年龄较大的老年人，不仅是皮肤的松弛，还包括眼轮匝肌、眶隔、外眦韧带的松弛、眶脂肪的脱出以及上睑提肌松弛或断裂及泪腺脱垂等。我院于2006年5月至2008年5月，对严重眼睑松垂的老年患者25例43眼，采用外眦韧带复位联合提上睑肌缩短术给予治疗，效果良好，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组患者25例43眼，男11例20眼，女14例23眼，年龄78～84岁，平均年龄80岁，有3例5眼合并泪腺脱垂，7例患者对侧眼因眼底疾病失明仅行单眼眼睑松垂的手术治疗，其余均为双眼手术。患者外观为上睑呈垂袋样遮盖上睑缘，平视时上睑缘遮盖瞳孔，仰头视物伴额纹加深，外眦角向内向下移位，睑裂缩短，睑裂外观呈“八”字形。
1.2 手术方法
1.2.1 外眦韧带复位 常规双眼消毒，上睑缘上5mm画重睑线，达外眦角水平后延重睑弧度向外下延长8mm，然后呈60度角向外上划线8mm; 2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合加1∶100 000肾上腺素行皮下及上穹窿结膜下浸润麻醉;延划线切开皮肤，于外眦角处潜行分离出外眦韧带，将其缝合固定于与内眦同一水平的眶外侧骨膜上，将外眦角水平的皮肤与划线末端的皮肤缝合。
1.2.2 提上睑肌缩短及泪腺复位 切除睑板前一条轮匝肌;于睑板上缘由内眦至外眦分离提上睑肌腱膜，并切断其与müller肌的联系;打开眶隔暴露提上睑肌腱膜前表面，沿提上睑肌腱膜两向上剪开内、外角及节制韧带，钳夹提上睑肌腱膜;对5眼泪腺脱垂者，以3-0号丝线将泪腺前缘及泪腺筋膜以荷包缝合或褥式缝合，然后再将缝线缝合于泪腺窝的眶骨膜上，从而达到泪腺复位;提上睑肌肌止端上方14～18mm拟定缩短量处用5-0丝线做三对褥式缝线，缝合固定于睑板上缘下2mm打活结;观察上睑缘与角膜上缘的位置关系，使上睑缘位于角膜上缘下0.5～1mm，上睑缘位置与弧度满意后结扎缝线;切除提上睑肌残端及多余的眶脂肪[1]。
1.2.3 松弛皮肤切除 将松弛的皮肤复位铺平，闭眼状态划线标出多余的皮肤，划线应偏保守，切除松弛的皮肤，间断缝合皮肤切口，术眼加压包扎48～72小时，隔日换药并注意观察角膜情况，每晚涂眼膏，7天拆线。
2 结果
本组患者25例43眼，术后1周拆线观察，上睑缘位于角膜上缘下1～3mm，无暴露性角膜炎、睑内外翻、结膜脱垂等并发症发生，患者仰头视物改善，睑裂长度和位置恢复，内外眦位于同一水平，所有患者随访3～18个月，上睑松垂均得到矫正，达到满意疗效，无复发。
3 讨论
3.1 发病机制及临床表现 老年人的眼睑有其解剖学特征，其退性行改变累及眼睑的全层，致内向眼睑皮肤变薄、松弛、弹性减退;眼轮匝肌变薄;疏松结蒂组织增厚;眶隔的薄弱、裂孔，导致眶脂肪的疝出;提上睑肌腱膜退行性改变，提上睑肌腱膜在睑板的正常附着点减弱、裂开或断裂，失去对上睑的上提作用，同时合并提上睑肌腱膜的变性;外眦韧带松驰失去了对外眦角的牵引固定作用;泪腺肥大松垂，眶隔及泪腺Lockwood韧带松弛，易引起泪腺脱垂。上述原因综合导致老年人的上睑松垂的外观，表现为外眦角向内、向下移位，睑裂缩短，睑裂外观呈“八”字形[2]，上睑松垂遮盖上睑缘，平视时上睑缘遮盖瞳孔呈现上睑下垂、遮挡视线、视野变小[3],使本来行动迟缓的老人不得不大角度转头以看清两侧的物体，且患者仰头视物，需用力睁眼方能抬起下垂的眼皮,因而加重了眼肌的负担,导致老年人常有疲劳感,不愿睁眼，影响老年人的身体健康和生活质量。
3.2 术前评估 本组眼睑松垂的老年患者平均年龄80岁，因此进行全面的内科检查和眼科检查是必要的。内科检查应详细询问病史、体格检查及心、肺、肝、肾、脑功能检查，以评价老年人对手术的耐受性。除外外伤性、神经源性及肌源性上睑下垂，尤其应行新斯的明试验以除外重症肌无力。同时应行详细的眼科检查，包括详细询问病史、发病时间、进展情况、伴随症状等，还包括视功能检查、屈光间质及眼底检查、Bell征测定、双眼位及眼球运动功能的测定，角膜知觉检查及Schirmer试验，角膜知觉明显减退及显著的泪液分泌不足的患者不适宜手术，否则将可能导致角膜并发症，并使干眼症加重。手术中均要进行心电监护，以及时发现全身并发症的出现，使手术安全顺利地进行。
3.3 手术要点 (1)先做外眦韧带复位，后行提上睑肌缩短，最后切除多余的皮肤。在恢复外眦韧带的正常位置的基础上，才能确定提上睑肌缩短的量及切除皮肤的量，保证平视时上睑缘的位置和弧度及松垂的上睑外观的改善。(2)提上睑肌缩短术不仅可以加强提上睑肌力量，更重要的是可以使从睑板附着点减弱、裂开或断裂的提上睑肌腱膜复位于睑板，恢复正常解剖结构和正常生理功能的发挥，达到矫正上睑下垂的目的[1]。(3)因老年人皮肤变薄，弹性减弱，切除皮肤的量应保守，防治术后睑裂闭合不全。(4)泪腺组织在泪液分泌及泪膜稳定中起着重要作用[4]，在手术中特别要把脱垂的泪腺与疝出的眶脂肪区分开来，不能随意切除,否则，如果把泪腺组织当成脂肪组织切除，可以引起部分或全部泪液缺乏，泪膜就不能正常形成[5],以后可导致失明。
综上所述，通过对老年眼睑松垂患者采用外眦韧带复位联合提上睑肌缩短的手术方式进行治疗，取得了满意的治疗效果，对于改善老年人的晚年生活质量具有临床实用价值。
【参考文献】
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