可调整缝线联合前房注气术在原发性闭角型青光眼小梁切除术中的应用

　　作者：伊恩晖1,张德秀2,王懿1　　作者单位：1. 陕西省西安市中心医院眼科，陕西 西安　710003;2.西安交通大学医学院第一医院附属医院眼科，陕西 西安　710061

　　【摘要】目的：观察巩膜瓣可调整缝线联合前房注气术在原发性闭角型青光眼小梁切除术中的应用效果。方法：选择我院64例87眼原发性闭角型青光眼患者，根据房角检查须行滤过手术者，将其随机分为单纯小梁切除术组(对照组)31例43眼，巩膜瓣可调整缝线联合前房注气+小梁切除术组(观察组)33例44眼，比较两组术后1周低眼压和浅前房发生率，最佳矫正视力;术后3个月视野和晶体混浊程度;术后12个月眼压和滤过泡形态。结果：两组术后1周低眼压和浅前房发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05);观察组术后3个月视野和晶体混浊程度较术前无进展征象;两组术后1周最佳矫正视力，术后12个月眼压和滤过泡形态比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：巩膜瓣可调整缝线联合前房注气术在原发性闭角型青光眼小梁切除术中应用简单有效、经济安全。

　　【关键词】 原发性闭角型青光眼;可调整缝线;前房注气;小梁切除术;低眼压;浅前房

　　[ABSTRACT] Objective： To observe the clinical value of scleral flap adjustable suture and anterior chamber gas injection in trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma. Methods：A total of 64 inpatients with 87 eyes diagnosed as primary angle-closure glaucoma were randomly divided into two groups： 31 patients with 43 eyes in control group were treated by trabeculectomy， while 33 patients with 44 eyes in observation group were treated by adjustable suture and anterior chamber gas injection and trabeculectomy. The ratios of hypotony and shallow anterior chamber，the best corrected visual acuity 1 week after operation， vision field and crystal turbidity 3 months after operation for 3 months， IOP and the filtering bleb morphology 12 months after operation were observed and compared between two groups. Results： After 1 week，there were significant differences in ratios of hypotony and shallow anterior chamber between two groups(P<0.05). After 3 months，there was no significant improvement in vision field and crystal turbidity. The best corrected visual acuity 1 week after operation， intraocular pressure and the filtering bleb morphology 12 months after operation were not statically significant different between two groups(P>0.05). Conclusion： Application of adjustable suture and anterior chamber gas injection with trabeculectomy is effective and simple in treating angle-closure glaucoma.

　　[KEY WORDS] Angle-closure glaucoma; Adjustable suture; Anterior chamber gas injection; Trabeculectomy; Hypotony; Shallow anterior chamber

　　青光眼是我国目前主要的致盲性眼病之一，原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是其最常见的类型，手术治疗是控制病情的主要方法，小梁切除术是抗青光眼滤过手术中最常用的术式，而浅前房和低眼压则为术后常见的并发症，影响手术的成功率，也是患者对手术顾虑的原因之一，对其处理也令眼科医生颇为棘手。我们在PACG手术中采用巩膜瓣可调整缝线联合前房注气+小梁切除术，取得了较好的临床效果，现总结如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选择2010年3月～2011年2月我院住院治疗的64例87眼PACG患者，根据房角检查须行滤过手术者，其中急性32例36眼，慢性32例51眼，男性30例40眼，女性34例47眼，年龄43～78岁，平均(59.26±13.48)岁，无合并其他眼部疾病，围手术期全身情况稳定，入院时眼压平均(40.21±8.56)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，入院后药物降眼压至术前眼压≤20 mmHg。随机将患者分为两组，对照组：单纯小梁切除术组31例43眼;观察组：巩膜瓣可调整缝线联合前房注气+小梁切除术组33例44眼。两组年龄、术前最佳矫正视力和眼压比较差异均无统计学意义(t=0.726,1.121,0.943;P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　手术方法

　　丙美卡因滴眼液术眼表面麻醉，制作以穹隆部为基底的结膜瓣，半层巩膜瓣大小4 mm×5 mm，分离至透明角膜缘内0.5 mm，在角巩膜缘2点处用15°穿刺刀做长约1 mm的前房穿刺口，小梁切除1.5 mm×2.5 mm，虹膜根部切除，10-0尼龙线于巩膜瓣两顶角间断缝合固定2针。观察组再用10-0尼龙线在巩膜瓣两侧缘中点各缝1针，结扎第二道时留活套结成半蝴蝶结，线端留长，复位密缝结膜瓣时引出结膜切口。经角膜穿刺口注入平衡盐恢复部分前房，注入空气约0.1 mL(气泡直径5～6 mm)至眼压适中，观察前房深浅及滤过量并调整缝线的松紧度至最佳，球结膜瓣水密缝合。术后嘱患者半卧位。

　　1.3　观察指标

　　前房深度按Spaeth分级法，滤过泡参照Kronfeld分型[1]。视力检查采用国际标准视力表，裂隙灯观察前房深度和晶体混浊程度，眼压测量采用Topcon CT-80A非接触眼压计测量，视野检测应用OCTOPUS 101全自动视野计G2 W/W程序。两组术前眼压控制后检查最佳矫正视力和视野。观察比较两组术后1周最佳矫正视力、低眼压发生率(≤6 mmHg)、浅前房发生率(2级以上)，术后3个月视野和晶体混浊程度，术后12个月眼压和滤过泡形态。

　　1.4　统计学处理

　　应用SPSS13.0统计学软件，采用t检验方法，以P<0.05为比较差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　术后1周低眼压和浅前房发生率

　　观察组术后第3天出现1眼眼压5 mmHg，低眼压发生率为2.7%(1/44)，而对照组术后1周出现8眼低眼压，低眼压发生率为18.6%(8/43)，两组比较差异有统计学意义(t=5.867 1，P<0.05)。术后1周观察组前房深度为均为1级或与术前相同，对照组出现3眼浅前房(2级以上),2眼经药物治疗后形成稳定前房，1眼行前房注气术后前房稳定，浅前房发生率为7.0%(3/43)，两组比较差异有统计学意义(t=6.965，P<0.05)。

　　2.2　术后1周最佳矫正视力

　　对照组为(0.38±0.06)，观察组(0.42±0.05)，两组比较差异无统计学意义(t=0.816，P>0.05)。慢性闭角型青光眼均恢复至术前水平，急性闭角型青光眼与术前比较则有不同程度的提高。

　　2.3　视野和晶体混浊程度

　　术后3个月随访，观察组与术前比较，裂隙灯检查均未发现晶体有明显的局限性或进行性混浊的征象。术后3个月复查视野，两组检测参数平均敏感度、平均缺损、缺损变异度与术前基本相同。

　　2.4　远期眼压和滤过泡形态

　　术后12个月观察组眼压平均为(14.87±2.72)mmHg，对照组为(15.16±2.57)mmHg，两组比较差异无统计学意义(t=1.259，P>0.05)。术后12个月，观察组滤过泡形态均为功能型，对照组仅1眼为非功能型，两组比较差异不显着。

　　3　讨论

　　在抗青光眼手术中，小梁切除术是目前临床广泛应用的术式，适度的巩膜瓣缝线松紧度是青光眼手术成败的关键之一。青光眼术中巩膜瓣缝合越松，房水滤过越强，眼压降低越显着，术后就易发生低眼压和前房形成迟缓，导致睫状体、脉络膜脱离，视盘和黄斑水肿，白内障等并发症的发生;如巩膜瓣缝合过密过紧，前房易于恢复，但房水流出阻力大，滤过效果差，尤其远期因术区结膜下和巩膜间纤维增生和瘢痕化使滤过道阻塞而致手术失败[2]。应用可调整缝线术中密缝巩膜瓣，防止房水滤过过快，缩短前房恢复时间，减少低眼压、浅前房等并发症[3]，远期也有较好的眼压控制率及功能性滤泡形成率[4]。另外，术后短期内若眼压偏高，则可拆除巩膜瓣调整缝线，松解巩膜瓣张力，使巩膜瓣开启，增加房水流出而眼压降低，该法方便，不损伤滤过泡，无需特殊设备，是较为理想的预防小梁切除术后浅前房，提高手术成功率的方法[5]。术后可根据滤过情况和眼压高低灵活掌握拆线时间，根据病理改变证实，1～14 d巩膜表面形成纤维细胞生长，巨噬细胞移行，血管形成和胶原沉积，14 d伤口闭合，得出术后2周内拆线具有调节眼压作用的结论，为我们适时拆线提供了理论依据[6]。

　　前房注气可使前移的晶状体-虹膜隔迅速恢复原位，保持前房，维持一定眼压，可减少由于低眼压造成的反射性房水分泌增加[7]。我们观察前房中气泡4～7 d会被吸收，因表面被房水所包绕，故不会影响角膜和晶状体的营养和代谢。气泡压缩性大且具有表面张力，保证前房不至于过浅或消失，有效地避免了眼压突然眼压降低而引起术中出血[8]，同时所注入的气泡直径5～6 mm，随体位移动，我们嘱患者术后半卧位也不会造成瞳孔阻滞，且气泡可掩住部分滤过口而减轻滤过，也有稳定眼压和前房的作用。前房注气术对术后滤过过强及睫状体脉络膜脱离造成的浅前房治疗简单而有效，避免了药物治疗的种种弊端，是临床治疗青光眼小梁切除术后浅前房的较好的治疗手段[9,10]。同时，相对于前房注入透明质酸纳而言，这种方法更为经济，也无术后继发眼压升高的危险。另外，前房注气联合可调整缝线也对有恶性青光眼倾向和近绝对期青光眼患者的术后并发症的预防尤为有益[1]。巩膜瓣可调整缝线联合前房注气术在PACG小梁切除术中的应用与单纯小梁切除术的术后效果比较无明显差异，但其简单、经济，有助于术后早期前房形成，减少并发症，通过主动调控滤过能力，较理想的控制眼压和前房，也大大减轻了医生及患者的心理负担[11-13]。

　　【参考文献】

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　　13　刘卫红.住院青光眼患者健康教育需求调查与分析[J].实用临床医药杂志，2008,12(8)：80-81.