超声乳化白内障吸除术对不伴青光眼剥脱综合征患者眼压的影响

　　作者：刘援　　作者单位：255025)中国山东省淄博市，淄博康明眼科医院

　　【摘要】目的：评价白内障超声乳化吸除术对不伴青光眼的剥脱综合征(exfoliation syndrome, XFS)患者眼压(IOP)的影响。

　　方法：接受白内障超声乳化吸除术的不伴青光眼的剥脱综合征患者36例(38眼)，不伴有剥脱综合征的白内障患者76例(76眼)。透明角膜切口白内障超声乳化吸除联合折叠人工晶状体植入，术后随访6～12mo，观察术后眼压的变化。

　　结果：XFS组与NonXFS组术前眼压分别为16.79±2.78mmHg，15.67±2.98 mmHg(P>0.05)。XFS组术后1d;1wk;1，6，12mo眼压分别为16.32±3.26，13.59±3.55，13.24±2.38，14.53±2.27，15.10±2.09mmHg。NonXFS组术后1d;1wk;1，6，12mo眼压分别为16.15±3.12，14.48±2.48，14.35±2.18，15.05±2.17，15.21±2.42mmHg。与手术前相比，术后1wk;1，6mo XFS组患者眼压的下降程度较非XFS组的患者大(P<0.05)。术后12个mo，XFS组患者眼压仍较术前低，对照组患者眼压逐渐回到术前水平。

　　结论：不伴青光眼的XFS患者超声乳化白内障吸出术后眼压较手术前明显下降，其下降程度大于非XFS患者。

　　关键词：超声乳化,剥脱综合征,眼压,白内障

　　【关键词】 超声乳化 剥脱综合 眼压 白内障

　　0引言

　　剥脱综合征(exfoliation syndrome,XFS)又称假性剥脱综合征(pseudoexfoliation syndrome，PXFS),是一种年龄相关性疾病。其主要的临床特征是晶状体前表面中心白色或灰白色的碎屑样圆盘状剥脱物质(exfoliative material，XFM)沉积以及伴有或不伴有瞳孔缘色素领剥脱物质的沉积。随年龄的增长，XFS发病逐渐增加。目前已经证实剥脱综合征是发生白内障的高危因素，并且部分伴有眼压的升高和青光眼。德国人Jacobi发明的小梁抽吸术通过灌注/抽吸手柄以一定的负压清除小梁网堆积的XFM，可以有效降低XFS患者的眼压[1]。由于超声乳化白内障吸除术的主要过程均包含有灌注/抽吸，因此我们推测超声乳化手术对于不伴青光眼的剥脱综合征患者的眼压也有影响。我们研究超声乳化白内障吸除术对不伴青光眼剥脱综合征患者的眼压是否存在影响以及影响的程度。

　　1对象和方法

　　1.1对象 我院2000/2005年有病历资料保存的白内障超声乳化吸除术联合后房型折叠晶状体植入术的患者共7 672例。其中入选的不伴青光眼的剥脱综合征患者36例(38眼)，另外随机选取普通白内障患者76例(76眼)作为对照组。 不伴青光眼的剥脱综合征的临床诊断标准：散瞳后裂隙灯显微镜检查晶状体前囊膜中心有圆盘样的灰白色碎屑样剥脱物质沉积，伴有或不伴有瞳孔缘色素领的灰白色剥脱物的沉积。眼压小于21mmHg。没有可疑的青光眼视神经、视野损害。普通白内障组入选标准：无任何眼部既往病史及手术史的白内障患者;术前眼压小于21mmHg;没有可疑的XFS的诊断依据。 病例排除标准：有严重的青光眼视神经或者视野的损害、其他类型的青光眼、接受过青光眼手术(包括激光手术)、有青光眼家族史、接受过其他眼部手术(角膜移植、眼外伤手术、视网膜玻璃体手术等)、葡萄膜炎患者、严重的角膜疾病影响眼压检查、其他可能影响眼压的疾病。另外，有晶状体震颤以及晶状体半脱位、瞳孔小难以散大并有广泛虹膜后粘连的XFS也排除在外。术中发生玻璃体脱失、超乳头损伤虹膜，术后发生严重前房纤维素样渗出反应、前房出血、玻璃体出血、切口渗漏的患者也排除。术前检查裸眼远近视力、最佳矫正视力、散瞳前后裂隙灯显微镜检查、直接与间接眼底镜眼底检查、眼压、角膜内皮细胞密度、泪道检查、A/B超、确诊为XFS患者行前房角镜检查。手术前2组患者的年龄、最佳矫正视力、眼压、角膜内皮细胞密度之间不存在显著性差异(表1)。

　　表1 术前患者一般情况(略)

　　1.2方法 术前3g/L左旋氧氟沙星点双眼，每日4～5次，共2～3d。常规4g/L倍诺喜表面麻醉，开睑器开睑，上方或者颞上方透明角膜切口，3∶00或9∶00侧切口，注入透明质酸钠，截囊针做直径5mm环形撕囊，水分离，刻槽，水平旋转劈核，分而治之法逐步乳化核。注/吸皮质，囊袋与前房注入粘弹剂，植入后房型折叠人工晶状体。I/A彻底注吸粘弹剂。手术切口自闭。下方球结膜下注射丁胺卡那100mg+地塞米松2.5mg。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌敷料包眼，术毕。术后第1d，予以妥布霉素地塞米松眼药水、3g/L左旋氧氟沙星眼药水点眼4～5次/d，共1wk;普拉洛芬眼药水点眼，每天4～5次，共2wk。术后第1，3，7d;1，3，6，12mo复诊检查。检查内容包括视力与矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜。

　　统计学处理: 数据处理和统计图表的绘制采用SPSS for Windows, version 13.0统计学软件包和Microsoft Excel 2003软件的t检验(IndependentSample t test , PairedSample t test)，单因素方差分析(Oneway ANOVA), 相关分析(Spearman correlation coefficients)。手术前最佳矫正视力采用Microsoft Excel 2003的log函数转化为最小分辨角对数视力(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)后进行统计学处理。

　　2结果

　　2.1视力和眼压 手术后12mo 2组患者最佳矫正视力有差别(表2)。手术后1wk;1，6mo，XFS组患者眼压下降的幅度大于对照组，差异有显著性(表3)。2组患者手术前后眼压配对t检验NonXFS组患者术后1wk，1mo眼压与术前相比下降，有显著性差异;术后1d;6，12mo眼压与术前相比，无显著性差异。XFS组患者手术后1wk;1，6，12mo的眼压与手术前眼压相比下降，有显著性差异;但术后1d与术前相比，无显著性差异(表4,图1)。

　　表2 两组患者不同时间最佳矫正视力比较(略)

　　图1 XFS组与NonXFS患者术后不同时间眼压变化趋势图(略)

　　2.2超声乳化时间 XFS组患者术中应用的超声乳化时间55.2±27.0s，非XFS组患者为43.6±18.5s，P=0.014，XFS组患者的平均超声乳化时间较NonXFS组患者长，有显著性差异(P <0.05)。各组患者年龄与术后眼压变化值无关。XFS组与NonXFS组术后1mo眼压的变化值与超声乳化的时间呈正相关，超声乳化的时间愈长，眼压下降值愈大(表5)。

　　3讨论

　　剥脱综合征患者眼内剥脱物质沉积的位置主要在晶状体的前表面与瞳孔缘色素领;另外在前房角、晶状体悬韧带、角膜后表面、玻璃体的前表面也有沉积。目前认为这些物质的产生是由于细胞本身的细胞外基质代谢的紊乱造成的，其来源的细胞可能是多元性的，包括目前普遍认可的晶状体前囊膜，虹膜的各层组织、睫状体的非色素上皮层、小梁网与Schlemm管的内皮细胞等[2]。这些剥脱物质会随着眼内房水的流动而到达眼内的各个部分。位于晶状体前表面的剥脱物质与虹膜后表面之间随着虹膜的不断活动而相互摩擦，也会造成虹膜色素颗粒的脱失。这些脱失的色素颗粒也会随着房水的流动与剥脱物质一起到达眼内的组织，尤其是房水外流的小梁网、Schlemm管、集液管等处，造成房水外流的阻力的增加，导致眼压的升高甚至青光眼的发生。但是临床上并非所有的剥脱综合征的患者都会发生眼压的升高[3]。有学者认为小梁网吞噬细胞有清理功能，不至于发生剥脱物或者色素的过度堆积而引发眼压升高，但是也有学者认为是疾病尚未发展到导致眼压升高的阶段。随着时间的推移，年龄的增加，最终都会发生眼压的升高。

　　基于以上目前人们对剥脱综合征发病机制的研究，Jacobi等[1]发明了小梁抽吸术。其基本原理是利用一个类似白内障超声乳化I/A手柄的注/吸手柄，以大约200mmHg的负压，对前房角小梁网组织进行负压吸引，以吸除房角的沉积的剥脱物质与色素颗粒，从而减少房水外流的阻力，降低眼压。Georgopoulos等[4]将该技术应用于剥脱性青光眼的患者，随访2a以上，取得了良好的效果。国内外许多的学者研究了超声乳化白内障吸除术对眼压的影响。Bradford等[5]发现不伴有任何眼部其他疾病的白内障患者超声乳化手术后眼压会有一定的下降，超声乳化手术对于那些不伴有剥脱综合征的眼压升高的白内障患者也有降低眼压的效果。基于以上该领域的研究结果。我们对我院的不伴有青光眼的剥脱综合征白内障患者超声乳化手术后眼压的变化进行了研究。我们的研究结果显示，一直到术后12mo，这些剥脱综合征患者的眼压依然低于手术前，并且有显著性差异。而对照组在超声乳化术后一段时间眼压下降，但是术后6mo后，眼压逐渐恢复到手术前到水平。我们的研究结果与国外学者的研究结果一致[6]。

　　表3 XFS组与NonXFS组患者手术后眼压情况(略)

　　表4 XFS组与NonXFS组手术后眼压比较(配对 t 检验)(略)

　　表5 NonXFS组与XFS组超声乳化时间与患者年龄、眼压的相关分析(略)

　　对于不伴有眼压升高的白内障患者超声乳化手术后眼压下降的可能原因主要有：手术后前房加深，房角进一步开放，有利于房水的外流;手术后眼内产生的前列腺素可以增加房水的葡萄膜巩膜外流;手术本身也会影响睫状体的功能，房水的产生减少。随着超声乳化手术后的逐步恢复，这些降低眼压的因素逐渐减弱或者消失，眼压逐步恢复到手术前的水平。这与我们的研究结果一致。而在剥脱综合征患者，其房角处有剥脱物质、色素颗粒沉积。晶状体核乳化过程中和晶状体皮质、粘弹剂的注吸过程中都有大量的灌注液(BBS)进出眼内，随着BBS的流动以及机器本身产生的负压，这些在房角堆积的剥脱物质与色素颗粒也会被带走一部分，从而降低了房水外流的阻力，产生了降眼压的效果。

　　对于在正常白内障患者超声乳化术后眼压降低的机制在剥脱综合征的患者也同样存在。并且由于剥脱综合征能患者本身的血房水屏障不健康[7]，手术后产生的前列腺素炎症介质会更多，可能使得眼压下降幅度更大。另外，剥脱综合征患者有时存在轻度的瞳孔阻滞[8]。其发生瞳孔阻滞的机制在于晶状体前囊膜与虹膜的后表面之间剥脱物质的沉积而产生的粘连。超声乳化手术本身也可以去除这种因素。因此我们认为剥脱综合征患者超声乳化手术后眼压的降低是综合因素作用的结果。从我们的研究结果也可以看出，剥脱综合征患者眼压降低的幅度大于普通白内障对照组，并且有显著性差异。

　　如果房角处沉积的剥脱物质与色素颗粒是被超声乳化手术中灌注液带走的，那么灌注液的用量与眼压的下降之间就存在相关关系。尽管我们未对手术中灌注液的用量进行精确的记录，但我们的研究发现在手术后1mo，2组患者眼压的下降程度与超声乳化的时间存在显著相关(P<0.05)。由于超声乳化时间的延长必然使灌注液的用量增加，因此我们推测剥脱综合征患者超声乳化 术中适当延长I/A的时间对于术后眼压的降低是有帮助的。另外，超声时间的延长也会导致眼内过多超声能量的释放，可能也会更多地使睫状体的功能下降，房水分泌减少。

　　我们的研究结果显示剥脱综合征患者超声乳化的时间明显多于对照组。由于剥脱综合征患者存在晶状体悬韧带脆弱的特性，白内障手术中极易发生悬韧带断裂、后囊膜破裂、玻璃体脱出等严重并发症。因此我们在对这些患者行超声乳化 手术时操作格外谨慎，这可能是导致该组患者超声时间较长的原因。由于我们本次研究没有对2组患者晶状体核的硬度进行比较，还不能排除2组患者晶状体核硬度差异对超声时间的影响。Damji 等[9]发现剥脱综合征患者和普通对照组的白内障患者超声乳化术后第1d通常有眼压的大幅上升(超过6mmHg)。我们的研究结果未发现有此类现象。普通白内障超声乳化手术后第1d眼压较高的常见原因是粘弹剂抽吸不彻底[10]。Damji 等[9]研究的患者术中使用的是粘性较大的难于抽吸的Viscoat。我们在术中使用的是便于抽吸的国产透明质酸钠。这可能是造成我们的结果与国外结果不一致的原因。

　　剥脱综合征是年龄相关性疾病，而且随年龄的增长其发生眼压升高与青光眼的危险性增大。由此推测老年人超声乳化术后眼压的降低幅度应大一些。但是我们的研究结果并未发现年龄与术后眼压降低的幅度之间存在相关关系。我们的研究还显示，在手术后12mo，有79.9%的剥脱综合征患者最佳矫正视力恢复到0.3及以上，术中未出现晶状体悬韧带断裂、玻璃体脱出等严重并发症。由此显示，对不伴有悬韧带断裂的剥脱综合征患者超声乳化手术是安全的，并且可以恢复有用的视力。尽管我们的研究结果显示剥脱综合征患者超声乳化术后眼压较术前有明显的降低，超声乳化手术可能有助于减少这类患者将来发生青光眼危险的几率。但是从图1的眼压下降幅度的变化趋势线上看，随着术后时间的推移，其眼压降幅有逐渐减少的趋势。

　　目前认为晶状体前囊膜是剥脱物质产生的重要来源，手术中去除大部分的前囊膜将有助于减少剥脱物质的产生。但是，剥脱物质的来源是多元性的，眼内依然有其他的组织可以产生这些剥脱物质，因此针对这类患者，手术后依然需要长期严密的观察眼压、视神经、视野的变化。对于仅仅发生眼压升高的剥脱综合征白内障患者，我们建议先行透明角膜切口的超声乳化手术，避免损伤球结膜。术后严密观察眼压、视神经、视野的变化情况;对于那些眼压较高，已经发生严重视神经、视野损害的剥脱综合征白内障患者，我们建议接受超声乳化联合小梁切除术。

　　超声乳化白内障吸除术对于不伴有青光眼的剥脱综合征白内障患者一定时期内有降低眼压的作用。对于患有白内障的剥脱综合征患者，尽早接受超声乳化白内障吸除术是有益的。

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