持续高眼压下急性闭角型青光眼小梁切除术疗效观察

　　作者：刘中　　作者单位：广东省东莞市桥头医院五官科，广东东莞　523520

　　【摘要】 目的 观察持续性高眼压状态下急性闭角型青光眼患者行小梁切除术的安全性及临床疗效。方法 对治疗组38例42眼、对照组36例41眼急性闭角型青光眼患者行小梁切除术。结果 术后随访6个月，治疗组视力0.05～0.1者15眼，>0.1～0.6者25眼，>0.6～1.0者2眼;对照组的视力0.05～0.1者17眼，>0.1～0.6者23眼，>0.6～1.0者1眼。两组比较差异无统计学意义(Hc=0.40，P>0.05)。两组眼压控制及术后并发病的发生情况差异无统计学意义，均P>0.05。结论 对药物不能控制眼压的急性闭角型青光眼及时行前房穿刺加小梁切除术手术治疗十分必要。

　　【关键词】 闭角型青光眼,急性,小梁切除术,高眼压

　　在急性闭角型青光眼患者行滤过手术前，原则上应以药物控制眼压在正常范围内才能进行手术，以减少手术中及术后的并发症。但是临床上有一些青光眼患者，尽管局部及全身应用多种抗青光眼药物，眼压仍无法控制。这种情况下如不采取手术，持续高眼压将严重影响患者的视功能。我院对38例42眼持续高眼压状态下急性闭角型青光眼行小梁切除手术治疗，疗效较好，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例与分组

　　选取本院2003年1月至2008年6月收治的急性闭角型青光眼患者为观察对象。对入院前高眼压病程1～9d，均用两种或两种以上的降眼压药物治疗，入院后经过3～5d药物治疗，眼压不能降至40mmHg以下的患者38例42眼(治疗组)，其中男16例(16眼)，女22例(26眼)，年龄45～75岁;其中眼压：40～50mmHg10眼、>50～60mmHg21眼、>60～79mmHg11眼;术前视力：无光感2眼，有光感4眼，眼前手动13眼，指数10眼，视力0.01～0.1者13眼。用药后眼压下降至40mmHg以下36例41眼(对照组)，其中男16例(18眼)，女20例(23眼)，年龄44～77岁;术前视力：无光感2眼，有光感5眼，眼前手动11眼，指数11眼，视力0.01～0.1者12眼。两组性别、年龄、术前视力情况差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 手术方法

　　术前30min口服乙酰唑胺片0.5g，静脉快速滴注20%甘露醇250mL，鲁米那0.1g，止血敏0.5g肌注。术中眼球球周麻醉后，间歇按压眼球10～15min尽量使眼压下降。做以穹隆为基底的结膜瓣，做好巩膜瓣后，放置丝裂霉素C 0.2g/L棉片1.5～3min，充分冲洗巩膜瓣及结膜下组织。从2点位巩膜缘前透明角膜处行前房穿刺，缓慢放出适量房水。巩膜瓣下角膜缘前界切开前房，缓慢放出适量房水，常规完成小梁切除术。角膜穿刺处注入平衡盐液适量，观察切口渗漏及前房。术后给予抗生素、皮质类固醇、甘露醇、散瞳剂等治疗，每日观察视力、眼压、前房、滤过泡、眼内反应等情况，术后随访6个月。

　　2 结果

　　2.1 手术效果

　　2.1.1 术后眼压 术后随访6个月，治疗组36只眼眼压控制在10～21mmHg，平均为(15.52±1.55) mmHg，6只眼局部应用一种降眼压药控制眼压在正常范围。对照组41只眼眼压均控制在10～21mmHg，平均为(16.05±2.23) mmHg。两组比较差异无统计学意义(t=1.26，P>0.05)。

　　2.1.2 术后视力 术后随访6个月，最后一次复诊时治疗组视力0.05～0.1者15眼，>0.1～0.6者25眼，>0.6～1.0者2眼;对照组的视力0.05～0.1者17眼，>0.1～0.6者23眼，>0.6～1.0者1眼。两组比较差异无统计学意义(Hc=0.40，P>0.05)。

　　2.2 并发症

　　两组患者术后早期眼压均在正常范围，滤过泡均呈大而弥散、扁平状隆起，其中术后低眼压：治疗组5只眼，对照组3只眼;前房形成延迟:治疗组5只眼，对照组4只眼;反应性虹膜睫状体炎:治疗组19只眼，对照组16只眼。两组上述并发症的发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。术后早期出现前房形成延迟主要为滤过过强所致，经过散瞳、滤过区加压等治疗后，前房都在术后1周内形成。反应性虹膜睫状体炎瞳孔区膜状物于术后第 1天出现，经散瞳抗炎治疗后1个月内吸收。

　　3 讨论

　　研究表明，高眼压持续的时间越长，视神经和视功能受到的损害也越大[1]。当眼压高于40mmHg时，不只对视神经压迫，而且对眼组织也引起损伤，如此高眼压水平也可导致急性前部缺血性视神经病变，视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞的倾向[2]。因此对于原发性闭角型青光眼急性发作的高眼压患者，应迅速联合使用局部和全身降眼压药物控制眼压，如足量的降压药物治疗72h 仍不能有效控制眼压，应即进行手术治疗，以挽救和保护视功能，而且高眼压持续的时间越长，手术危险性越大，术中、术后并发症越多，手术效果越差。

　　急性闭角型青光眼高眼压的急诊手术方法选择： 一是虹膜周边切除; 二是青光眼滤过手术[3]。但一般来说，绝大部分患者急性发作后房角关闭，周边房角大部分粘连，房角已失去滤过功能，行虹膜周边切除难以达到治疗效果，所以一般采用滤过手术。青光眼滤过性手术是目前公认的降低眼压及保护残存视力的有效办法，但是在施行滤过手术时眼压的骤然变化对残存视力构成极大威胁，甚至造成永久视力丧失;其次高眼压状态下，眼球炎症严重、充血明显、毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降，毛细血管破裂而造成眼内出血，都增加了手术的风险。为避免虹膜周边切除术后眼压升高，再行外滤过手术增加患者的痛苦和经济负担，我们选择了小梁切除术。另外对复诊不便，眼压不能随时监控的患者，也施行了小梁切除术。

　　小梁切除术成功的关键有：⑴术前积极降眼压。术中眼球球周麻醉后，间歇按压眼球数分钟尽量使眼压下降。⑵ 在作小梁切除之前行前房穿刺。用6号一次性注射器针头自颞侧斜行刺入前房缓缓放出房水，使眼压降低，方法简单、安全，不需要特殊器械。⑶术后合理用药。由于患者术前眼压持续升高，眼球充血明显、炎症较重，术后眼压突然下降，导致毛细血管通透性升高，渗出加重，因此术后需应用糖皮质激素。笔者认为手术的严重并发症主要还是由于术中眼压骤降所引起，因此在手术时，重要的环节是多次缓慢地、间歇地放出房水使眼压阶段性下降，避免脉络膜暴发性出血等并发症。另外高眼压状态下，眼部的炎症较严重，睫状环水肿以及术后眼前段结构的改变，手术后容易发生恶性青光眼。通过使用麻痹睫状肌、抑制炎症的药物，可以避免恶性青光眼的发生。持续高眼压状态下的患眼炎症反应较重，术后滤过泡容易形成瘢痕愈合或者包裹样滤过泡，及时早期予以眼球按摩是保持滤过道通畅的一种简单方法。⑷丝裂霉素的应用。由于在高眼压状态下，睫状体充血明显，术后伤口愈合过程中易形成瘢痕，影响滤过，使眼压控制不理想。术中抗瘢痕药物丝裂霉素C的应用，可有效控制瘢痕的形成。丝裂霉素是一种有效抑制成纤维细胞增殖的抗代谢药物, 不同浓度及不同接触时间对成纤维细胞抑制作用有所不同[4]，其作用机制是破坏细胞的结构和功能，是一种非细胞周期性的细胞毒性药物，在抑制成纤维细胞的同时，也对正常细胞造成损害，带来了一些不可避免的并发症，如滤过泡渗漏、低眼压、眼内炎、黄斑水肿等,严重影响了手术效果[4]。

　　虽然原发性急性闭角型青光眼高眼压状态下的滤过手术可能发生的并发症较多，但只要考虑全面，重视高眼压时的手术技巧，不仅眼压平稳下降，而且视力是稳中有升，还可以为患者挽救对生活有用的视力。因此对于应用药物治疗不能有效控制眼压的青光眼患者，为了避免对视神经等眼组织功能的进一步损害，有必要在持续高眼压状态下手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 余敏斌,周鄂生,邓大明,等.原发性急性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力影响[J].中国实用眼科杂志,1999,17(9):530532.

　　[2] 龚启荣.急性闭角型青光眼发作后持续高眼压研究[J].中华眼科杂志, 1991, 27(6):338.

　　[3] 张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧[J].眼科, 2005, 14(2)：128.

　　[4] 黄燕,王班伟,黎立军.减压阀植入术治疗难治性青光眼的远期疗效观察[J].广东医学院学报，2006，24(3)：242244.

　　[5] 杨培增,陈家祺,葛坚,等.眼科学基础与临床[M].北京:人民卫生出版社, 2006:571586.