圈套器冲洗皮质法在小切口白内障手术中的应用

　　作者：谢立科,尹连荣,孟宁,李亚静　　作者单位：中国北京市，中国中医科学院眼科医院;(438333)中国湖北省麻城市乘马岗镇卫生院眼科

　　【摘要】目的:探讨圈套器冲洗皮质法在小切口白内障手术中的应用价值。方法:对380例380眼白内障患者行小切口白内障手术，娩核后应用圈套器向前房及囊袋注水冲洗皮质，少量残余硬皮质应用圈套器托出切口外。结果:皮质冲洗干净，无1例使用圈套器冲洗皮质时致后囊破裂，对角膜内皮无明显损伤，术后第1d所有患者全部复明，脱盲率100%，脱残率达到90.0%,术后第3d脱残率达到93.2%。结论:应用圈套器冲洗皮质法安全、高效，特别是基层医院手术显微镜欠清晰及成熟期、过熟期白内障者尤为适宜。

　　【关键词】 圈套器,小切口,白内障手术

　　Abstract AIM: To explore the effect of applying cataract spoon to wash cortex in cataract surgery of small scleral incision.METHODS: A total of 380 cataract patients(380 eyes) were performed cataract surgery of small scleral incision and treated with cataract spoon to wash cortex after removing nucleus.

　　RESULTS: All cortex was cleared,and no eye took place rupture of posterior capsule during removing cortex with cataract spoon.The corneas of all patients were injuried lightly. 1 day after operation, vision acuity of all patients were improved,and vision acuity of 90.0% of patients were better comparing with the level of blind. 3 days after operation, vision acuity of 93.2% patients were better comparing to the level of blind. CONCLUSION: The method of applying cataract spoon to wash cortex is safe and effective in cataract surgery of small scleral incision, especially to those patients of mature and hypermature cataract in basic hospital.

　　KEYWORDS: cataract spoon; small scleral incision;cataract surgery

　　0　引言

　　我们200709/200806共作小切口白内障复明手术380例，我们认为术中采用圈套器冲洗皮质法，联合硬性人工晶状体植入是成熟期白内障患者复明高效、经济的手术方法，现总结如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　施行巩膜隧道小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术共380例380眼。男200例,女180例。年龄54～79(平均64)岁。全部为老年性白内障,核硬度Ⅲ～V级。术前常规进行血、尿常规、胸透、心电图、血糖、血压、视力、光感、光定位、红绿色觉、眼压、眼前节等检查，排除手术禁忌证。全身并发症：糖尿病患者23例，高血压56例，冠心病53例。患者术前视力均在光感～0.3，其中视力≤0.2者370例。仪器与材料:双人双目手术显微镜及白内障手术器械包、国产一体型光学直径5.5mm人工晶状体。术中使用粘弹剂为爱维透明质酸钠注射液。

　　1.2　方法

　　术前准备同现代白内障囊外摘除术，美多丽滴眼液充分散瞳，倍诺喜表面麻醉3次。术中做上方以穹隆部为基底的结膜瓣,烧灼止血，以12∶00为顶点,顶点距离角膜缘后界1.5mm,作1/2巩膜厚度的反眉弓形切口,两顶端相距6mm,两端点距离角膜缘后界3～4mm,用隧道刀片在巩膜层间向前分离到角膜缘前界前1～2mm处,在隧道的尽头穿刺进入前房,注入透明质酸钠，连续环形撕囊法或开罐式切开前囊膜,撕囊口直径>6mm,水分离,囊袋内转核，应用调位钩联合粘弹剂注射器游离晶状体核于瞳孔上方或前房,将内切口扩大至8.0mm左右,外切口约为6.0mm,整个隧道呈内口宽、外口窄的漏斗形切口，并保证切口整齐，白内障周围注粘弹剂，用注水圈套器伸到晶状体核与后囊膜之间,不要挟持虹膜,否则娩核时易致上方或下方虹膜根部撕裂，缓慢将晶状体核托出近切口，应用有齿镊于6∶00位角巩膜缘轻度向切口方向施压，同时快速托出晶状体核，注意此时晶状体核尽量少触及角膜内皮，以防内皮损伤。如核较大，一次性托出困难，可将核在隧道内断开成两块，其中一块托出球外，另一块应用粘弹剂送入前房，调整核方向，核尖端正对切口，应用圈套器轻松将残余核托出。残余皮质应用5mL注射器套圈套器伸入前房及囊袋，保持前房深度边注水边冲洗，还可行后囊抛光，冲洗时应用圈套器间断稍压切口后唇有利于皮质滑出，稍大皮质可用圈套器拖出切口外，部分病例少量残余皮质与赤道部囊袋粘附者应用双管针头抽吸，囊袋及前房注入粘弹剂，植入人工晶状体于囊袋内,抽吸残余皮质，注水形成前房,切口自行封闭或必要时应用Alcon 100尼龙缝线缝合1～2针。术毕球结膜下注入妥布霉素2mg和地塞米松2.5mg。观察指标：视力、角膜、术中术后并发症。

　　2　结果

　　2.1　视力手术前后比较

　　2.1.1　手术前及术后第1d视力

　　比较术前及术后第1d视力，术后第1d视力明显优于术前。术前盲占81.6%，术后视力>0.3占90.0%，见表1。表1手术前及术后第1d视力比较(略)

　　2.1.2　脱盲率与脱残率

　　从表2可见，手术前盲占81.6%，盲至低视力占18.4%，手术后第1d所有手术患者全部复明，脱盲率100%，低视力患者38例(10.0%)，脱残率达到90.0%。表2脱盲率与脱残率比较(略)

　　2.2　术中及术后并发症

　　术中15例后囊破裂，术后低视力38例患者中，角膜水肿12例，黄斑变性12例，黄斑裂孔3例，黄斑前膜5例，糖尿病视网膜病变6例。角膜水肿患者12例经术后外点妥布霉素地塞米松滴眼液2h 1次，水肿逐渐消失，3例角膜水肿系术后高眼压，经降眼压处理，以上12例角膜水肿患者术后第3d视力均>0.3，故手术后第3d脱残率达到93.2%。380例患者术中及术后均未出现严重并发症。

　　3　讨论

　　白内障复明手术是“视觉2020：享有看见权利，根治可避免盲全球行动”的主要内容，为实现这一目标，最近数年，国内白内障手术发展很快，例如：白内障超声乳化日臻成熟，小切口白内障手术逐渐推广，其中小切口白内障手术对于基层医院及硬核使用犹有独到之处，具有投入少，手术效果好，费用低，易推广等诸多优点[1]。白内障手术中残余皮质的清除至关重要。残余皮质可分为三种类型：(1)是游离于前房呈蓬松、散薄外观的皮质团块，皮质多为变性皮质残片组成;(2)为有一定硬度皮质残团片;(3)为仍附着于后囊膜或前囊膜残端的正常皮质，分层结构，晶状体纤维一般完整有连续性。清除皮质过程中，后囊膜呈完全暴露状态，且失去内容物支撑而无张力。因此在清除皮质阶段，主要预防损伤后囊膜[2]，否则后囊破裂，以至玻璃体脱出，既延长了手术时间又有可能产生一些并发症。本组病例系在中华健康快车海口站及革命老区湖北麻城乘马岗镇卫生院进行的白内障复明手术，由于患者都来自较边远的农村，成熟期及过熟期白内障多见，常规双管针头抽吸皮质易误吸囊膜，极易致囊膜撕裂，甚至整块囊膜吸出，特别是在湖北麻城乘马岗镇卫生院，手术显微镜陈旧模糊不清，术者应用圈套器伸入囊袋，边注水边冲洗，既可防止后囊损伤，又可冲出皮质，冲洗时应用圈套器稍压切口后唇有利于皮质滑出，稍大而硬皮质可用圈套器拖出切口外，少量残余粘附皮质应用双管针头小心抽吸，所行380例手术无一例因使用圈套器冲洗皮质致后囊破裂，我们认为应用圈套器冲洗皮质，安全、高效，特别是上述1，2类皮质，过熟期白内障者尤为适宜，不失为小切口白内障手术处理皮质的好方法，因常规注吸针头抽吸皮质时易出现浅前房，误吸角膜内皮，无法处理较大及硬皮质等弱点。本组380眼手术后第1d所有手术患者全部复明，脱盲率100%，低视力患者38例(10.0%)，脱残率达到90.0%,术后第3d脱残率达到93.2%，获得较好疗效。

　　小切口白内障手术经济、实用、疗效好，较适合我国国情[3]术中应用圈套器冲洗皮质，安全、高效，不失为小切口白内障手术处理皮质的好方法，目前未见相同报告，特别是基层医院手术显微镜欠清晰及成熟期、过熟期白内障患者尤为适宜。

　　【参考文献】

　　1　邢健强,郑振优,陈梨萍,等.小切口白内障摘除手术在海南省“视觉第一中国行动”实施中的作用.皖南医学2006;17(10)：4143

　　2　何守志.晶状体病学.第1版.北京：人民卫生出版社2004：258260

　　3　陈凤华.小切口非超声乳化术与超声乳化术治疗白内障的临床对照研究.国际眼科杂志2008;8(12)：25062507