严重粘连小瞳孔白内障超声乳化及折叠人工晶状体植入术

　　作者：刘勇,杨春燕,李丹,王恩普,陈威　　作者单位：中国北京市，空军总医院眼科

　　【摘要】目的：探讨严重粘连小瞳孔白内障术中采用瞳孔缘连续环形剪除法后施行超声乳化及折叠人工晶状体植入术的安全性和手术技巧。方法：23例28眼小瞳孔白内障,其中23眼为陈旧性虹膜睫状体炎,5眼为眼外伤术后,术中用维纳斯剪沿瞳孔缘连续环形剪除部分瞳孔区虹膜，后常规进行白内障超声乳化及折叠人工晶状体手术。结果：术后随访3～24mo，术后所有眼视力较术前提高(P<0.01)，视力≥0.3者21眼，所有眼瞳孔保持圆形或近圆形、光反应存在，无严重并发症出现。结论：对于严重粘连小瞳孔白内障采用瞳孔缘连续环形剪除后再行白内障超声乳化及折叠人工晶状体植入术，方法简单，术中操作顺利，术后瞳孔形态正常或近于正常、光反射存在，眼前节反应轻，是一种较好的手术方式。

　　【关键词】 粘连瞳孔,白内障,超声乳化

　　AbstractAIM: To explore the surgical techniques of continuous circular pupillary collar cutting during the phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation in cataract with small pupil and serious synechia.METHODS: Twentythree cases(28 eyes) of cataract with small pupil and serious synechia(23 eyes with obsolete iridocyclitis;5 eyes with eye injury) were operated by cutting pupillary collar continuously, then were performed phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation.RESULTS: Following up 3 to 24 months, the visual acuity was improved in all eyes (P<0.01),the visual acuity was 0.3 or better in 21 eyes. In all eyes, physiological round and nearround pupils were acquired. Serious complications of the surgery were not appeared.CONCLUSION: Cutting pupillary collar continuously seems to be a simple and safe method for phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation in cataract with small pupil and serious synechia. The method has slight postoperative reaction and fewer complications. The method also allows the pupil to return to its normal or nearnormal shape, and its function after operation.

　　　KEYWORDS: pupil synechia; cataract; phacoemulsification

　　0引言

　　目前随着白内障超声乳化及人工晶状体技术的不断进步发展，使许多较为复杂的白内障也得到了治疗，其中对于严重虹膜后粘连小瞳孔白内障，手术中我们首先采用瞳孔缘连续环形剪除部分虹膜，再常规进行白内障超声乳化及折叠人工晶状体植入术，结果满意，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 统计200406/200810收治的白内障患者中，术前经复方托吡卡胺散瞳后，瞳孔仍<3.5mm，术中使用黏弹剂分离不开或分离后瞳孔仍不扩大者23例28眼，年龄33～76(平均59.8±10.1)岁。其中：复发性虹膜睫状体炎致小瞳孔并发性白内障18例23眼，男8例8眼，女10例15眼，眼外伤后瞳孔区虹膜后粘连并发性白内障5例5眼，男4例4眼，女1例1眼。术前裂隙灯检查无活动性眼前节反应，B超未见视网膜脉络膜脱离，眼压均未见异常。仪器和材料：超声乳化仪为AMO公司Sovereign Compact超声乳化仪，手术显微镜为德国ZeissM 150型，术中使用黏弹剂为Alcon公司的Duovisc，眼内灌注液为Alcon公司BSS液，植入人工晶状体为Alcon公司一片式Acrysof晶状体。角膜曲率采用Zeiss自动角膜曲率仪测量，眼部A/B超使用法国Quantel Medical公司CineScan完成。

　　1.2方法 按白内障手术常规检查，术前常规滴用氧氟沙表1 术前术后视力情况眼星眼药液3d，冲洗泪道，手术前提前1h给予复方托吡卡胺散瞳，10min 1次，共4次。采用奥布卡因眼液表面麻醉。10∶00～11∶00处沿透明角膜缘行3.2mm隧道主切口，长约2mm，2∶00处15°刀行辅助切口。前房注入duovisc黏弹剂，以维持前房;首先采用黏弹剂分离瞳孔缘，对于瞳孔膜闭眼黏弹剂不能进入时，先用囊膜剪剪开一处，再注入黏弹剂;之后维纳斯剪沿瞳孔缘连续环形剪除宽约1mm虹膜及机化组织，剪除后即见瞳孔在散瞳药物作用下很快扩大为4.0～5.5mm。之后继续完成连续环形撕前囊(CCC)，撕囊直径5～6mm;囊袋内双手拦截劈核法或乳化劈裂对晶状体核进行超声乳化;I/A冲洗残留皮质;囊袋内植入Acrysof后房型折叠人工晶状体;I/A再次冲洗残黏弹剂。术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。术后妥布霉素地塞米松眼液及眼膏治疗1mo，每日晚睡前复方托吡卡胺散瞳眼液点眼1～2次至14d。术后常规1d;1wk;1，3mo复查。

　　2结果

　　术后21眼瞳孔形态圆形，7眼近于圆形，光反应均不同程度存在;所有眼未见明显瞳孔移位、变形及失弛缓以及人工晶状体夹持等表现。

　　2.1手术前后视力比较 术后3mo所有患者视力均有不同程度提高，结果经SPSS 12独立样本的U检验，结果U=2.004，P<0.01(表1)。

　　2.2并发症 术中瞳孔缘虹膜少量出血9眼，很快止血，无需特殊处理。术后角膜内皮水肿、角膜后弹力层皱褶11眼，未经特殊处理很快消退;18眼房闪明显，经加强妥布霉素地塞米松眼液眼膏点眼后1～5d均缓解;其中6眼出现内皮水肿、前房絮状渗出，均行结膜下注射妥布霉素10mg及地塞米松3mg，约3～7d内皮水肿消退，房闪减轻，絮状膜吸收;术后虹膜部分后粘连7眼，瞳孔接近圆形，光反应较弱。

　　3讨论

　　前部葡萄膜炎反复发作以及严重眼前节外伤后炎症未能及时控制，常会导致虹膜严重后粘连、瞳孔膜闭进而出现并发性白内障，造成视力低下，严重影响生活质量。其中对严重粘连小瞳孔或瞳孔膜闭眼进行白内障超声乳化术时由于瞳孔不能散大，增加了手术困难及手术风险，往往导致超声乳化不能正常进行，并且还可引起角膜内皮损伤、后囊膜破裂、晶状体核坠入玻璃体内等严重并发症，使得术后反应强烈，视力恢复差。因此对这类白内障进行超声乳化手术时，术中如何充分散大瞳孔就显得十分重要[1]。以往对于此类疾病进行白内障超声乳化手术时，通常多采取瞳孔缘放射状切开，或使用人工晶状体调位钩以及虹膜拉钩等牵拉瞳孔区虹膜，使术中瞳孔尽量扩大;但对于严重粘连的小瞳孔，这些方法扩大瞳孔往往不够理想，如采用上方虹膜垂直剪开再缝合的方法，则会严重损伤虹膜括约肌，造成术后前节反应强烈、瞳孔不圆、光反应弱等不良结果[24]。本组中我们发现严重粘连的小瞳孔、瞳孔膜闭多是由于虹膜瞳孔缘处膜状机化物附着增生发生粘连所致。这可能是晶状体和虹膜之间特殊的空间解剖关系所决定的，虹膜后粘连多发生在瞳孔缘1mm范围内，而在这一区域产生的环形机化膜使瞳孔维持缩小状态，散瞳药物不能发挥作用[5]。因此在术中我们首先将黏弹剂注入瞳孔区虹膜下(如瞳孔区严重膜闭黏弹剂难以伸入虹膜下方、注入困难时，先使用囊膜剪剪开部分机化膜后再注入黏弹剂)，之后再使用维纳斯剪沿瞳孔缘环形剪除宽约1mm的瞳孔区虹膜及相应区域机化膜。通过剪除虹膜瞳孔领(瞳孔缘)及相应机化物，解除了机化物对瞳孔的束缚，加之散瞳药物作用瞳孔下很快扩大至4.0～5.5mm，从而使白内障超声乳化手术得以顺利进行。本组在剪除瞳孔领虹膜组织时有9眼出现瞳孔边缘出血，未经特殊处理后出血很快止住，手术继续进行;术后未见明显继发性前房积血。这种情况也是虹膜解剖结构所决定的，虹膜在瞳孔区1mm范围内无重要的肌肉及粗大血管[5]，因此环形剪除时1mm虹膜瞳孔缘，不仅不会出现较严重的虹膜出血，且不会损伤虹膜括约肌，术中瞳孔在药物作用下能够保持在4.0～5.5mm，术后也能够维持瞳孔圆形并较大程度上恢复瞳孔光反应，治疗效果满意。此外使用本法对于严重粘连的小瞳孔进行白内障超声乳化时，由于无需另外增加新的手术器械，在减轻手术反应的同时，也能对手术总费用进行控制，同样具有良好的社会意义。在瞳孔散大之后，能够更好地完成连续环形撕囊、充分水分离、超声乳化、植入人工晶状体等手术步骤。考虑到此类白内障术前眼前节均出现过不同程度的炎症反应，因此我们选择duovisc黏弹剂以更好地保护角膜内皮、维持前房，减轻手术操作的影响。进行超声乳化时采用原位双手超声、采用乳化劈核或拦截劈裂法进行碎核乳化，以低能量、较高流量方式减轻超声能量、热损伤的影响;同时强调彻底清除晶状体皮质，这对于复发性前部葡萄膜炎患者来讲是减轻术后反应很重要的一个步骤，也应引起重视。所有眼均植入折叠人工晶状体，这样能减少手术操作对虹膜组织的骚扰，且易于植入囊袋中，从而保证手术效果。本组中所有眼术中未见后囊膜破裂、晶状体核坠入玻璃体内等严重并发症，治疗效果满意。术后角膜内皮反应较轻，经保守治疗后均缓解，随访期间未见出现角膜内皮失代偿等严重并发症出现。术后所有眼未见晶状体皮质残余，所出现的眼前节反应考虑与原发疾病有关，当前节反应较严重时，采用局部注射皮质激素等方法均能缓解，经保守治疗后未见留有严重并发症。部分眼术后视力不佳，经检查与术前存在角膜白斑或眼底病变有关。

　　总之对于严重粘连的小瞳孔白内障，术中采用瞳孔缘环形剪除术能够有效扩大瞳孔，保证连续环形撕囊、超声乳化及折叠人工晶状体植入等步骤顺利完成;术后视力明显提高，瞳孔能够保持圆形或近似圆形，对光反射存在，未出现严重并发症，效果较为理想。

　　【参考文献】

　　1刘卫华.撕膜法在小瞳孔白内障手术中的应用.中国实用眼科杂志2005;23(11):12031204

　　2孙建初，李卫，徐建伟，等.瞳孔不能散大的白内障手术对策探讨.中国实用眼科杂志2007;25(9):10241025

　　3 Akman A, Yilmaz G, Oto S, et al. Comparison of various pupil dilatation methods for phacoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation. Ophthalmology 2004;111(9):16931698

　　4 Kershner RM. Management of the small pupil for clear corneal cataract surgery. J Cataract Refract 2002;28(10):18261831

　　5李凤鸣.中华眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社 2005:99101