Nd:YAG激光后囊膜切开术对黄斑区视网膜与角膜内皮细胞的影响

　　作者：高云霞,刘方毅,宋磊　　作者单位：临沂市科技发展计划项目(080103015) 山东省临沂市人民医院，山东 临沂 276003

　　【摘要】 目的 观察Nd:YAG激光后囊膜切开对黄斑区视网膜与角膜内皮细胞的影响。方法 后发性白内障患者56例78只眼，均行Nd:YAG激光治疗，术前、术后7d、1m、3m用光学相干断层扫描检测黄斑区视网膜厚度变化及角膜内皮细胞计数仪观察患眼角膜内皮细胞的变化。结果 术后7d、1m时患眼黄斑区视网膜厚度分别为(176.74±38.53)μm与(189.64±41.97)μm，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05);术后7d、1m与3m时中央部位角膜内皮细胞的细胞密度分别为(2212±532.45)、(2172±529.23)、(2156±513.56)cell/mm2与术前比较差异有统计学意义，其余检测指标与术前比较无统计学意义。结论 Nd:YAG激光治疗后发性白内障对黄斑区视网膜厚度与角膜内皮细胞密度有一定影响。

　　【关键词】 激光,角膜内皮细胞,光学相干断层扫描

　　[Abstract] Objective To explore the changes of Macular retinal thickness and corneal endothelium after the treatment of posterior capsular opacification by using the Nd:YAG laser.Methods 78 eyes in 56 patients were received the treatment of posterior capsular opacification by using the Nd:YAG laser, and the macular retinal thickness and the corneal endothelium of the eyes were detected by OCT and the corneal endothelium microscopy respectively.Results The macular retinal thickness of postoperative one week and one month were respectively 176.74±38.53μm and 189.64±41.97μm, and there was significant difference between the pre- and post-operation. There was no significant correlation between pre- and postoperative central corneal endothelium in 1week, 1month and 3months expect the cell density. Conclusion The treatment of posterior capsular opacification by using the Nd:YAG laser has certain effects on the macular retinal thickness and the central corneal endothelium.

　　[Key words] Laser; Corneal endothelium; OCT

　　Nd:YAG激光后囊膜切开术因具有无需切开眼球、简便易行等优点，已成为后发性白内障治疗的重要方法之一，但其在治疗的同时对眼组织的安全性不容忽视，尤其是对视网膜及角膜内皮细胞的损伤逐渐引起人们的重视。本文就Nd:YAG激光对黄斑区视网膜及角膜内皮细胞的影响进行研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：2007年6月-2008年12月我院门诊收治的后发性白内障部分患者56例78眼，男35例，女23例，年龄12-75岁，平均58.4岁;患眼均行白内障超声乳化吸出联合后房型人工晶体植入术后>3个月;均被确诊为后发性白内障;后囊混浊1-2级;排除有角膜病史、糖尿病史、青光眼病史及其他眼内手术等患者。

　　1.2 方法：56例患者术前均行眼科常规检查， 术前15 min 滴Alcain表面麻醉1-2次，5 g/L 托品酰胺点眼1次散瞳; Nidek YC-1600 Nd：YAG激光仪，激光源为Q开关，波长1064 nm 红外光，将激光瞄准光通过角膜中央准确聚焦于瞳孔区浑浊的后囊膜上，行后囊膜切开;激光治疗孔大小约3-4 mm，采用单脉冲击射，激光能量2.5-3.8 mJ，3-20个脉冲，由同一位医生操作，均1次治疗成功;术后典必舒点术眼1-2周，每天4次。

　　1.3 光学相干断层扫描：采用德国Zeiss-Humphrey公司生产的OCT仪，扫描长度为6 mm，扫描深度2 mm，图像像素500×500，分辨率为10 μm，选择6条放射线组扫描，利用OCT仪自带软件对56例患者于术前1h、术后1周、1个月与3个月进行黄斑中心凹视网膜厚度测量，以(146.34±8.58)作为黄斑中心凹视网膜厚度的正常参考值[1]，超出参考值2个标准差视为视网膜厚度明显增加。

　　1.4 检测指标：56例患者均行角膜内皮细胞检查，采用非接触式角膜内皮仪，分别于术前1 h，术后1周、1个月与3个月时分别对患眼角膜中央部分进行检测，指标包括细胞密度(CD)、6边形细胞百分率(6A)及细胞面积标准差(SD)。由同一操作者检测。

　　1.5 统计学处理：所得数据以(±s)及百分率表示，治疗前后配对t检验，显著性水平为P<0.05。

　　2 结果

　　2.1 黄斑区视网膜厚度变化：黄斑区视网膜厚度超过平均厚度，而OCT无明显低反射腔者为厚度异常。56例患者术后1周与1个月时视网膜厚度明显增加，与术前比较差异有统计学意义;术后3个月与术前比较无统计学意义。视网膜厚度术后1周较术前增加23%，术后1个月较术前增加32%(见表1)。

　　表1 不同时段黄斑区视网膜厚度比较(略)

　　注：*t=2.321，P<0.05;**t=3.243，P<0.05;***t=1.837，P>0.05

　　2.2 56例患者各时间点患眼中央角膜内皮细胞的变化：56例患者术后1周、1个月、3个月时患眼中央部位角膜内皮细胞的各项检测指标细胞密度与术前比较差异有统计学意义(见表2)。

　　表2 不同时段中央角膜内皮细胞的变化比较(略)

　　注：*P>0.05;**t=2.343，P<0.05;***t=3.443，P<0.05;▲t=3.511，P<0.01

　　3 讨论

　　通过本组病例对黄斑部视网膜厚度激光治疗前后的OCT测量结果表明，激光治疗后黄斑区视网膜厚度发生改变，视网膜厚度在治疗后1个月有明显增厚;到第3个月时视网膜厚度回落至正常范围之内。尽管通过OCT可测量到这些厚度变化，但其增厚幅度远未达到临床检眼镜下可见的黄斑水肿，OCT显示的黄斑部增厚是组织学水肿的一种，即细胞内肿胀，临床上未必能够发现，而大家所熟知的黄斑囊样水肿是组织学水肿发展的后一阶段。血房水屏障和血视网膜屏障对视网膜的影响早有报道[2]。根据结果推测，激光后囊膜切开术时前房炎症反应、对血-房水屏障及血-视网膜屏障的破坏可能影响了黄斑部的视网膜。激光后囊膜切开术时应用的激光能量大小亦对黄斑区视网膜的损伤呈相关性。因此在治疗时必须考虑激光对玻璃体视网膜组织的影响，采用合适的激光能量，激光能量一定由低能量开始，避免发生极大爆炸作用，以保持玻璃体的稳定性，减少对视网膜的影响。

　　角膜内皮是无数单层内皮细胞镶嵌而成，具有角膜-房水屏障功能，能主动泵出水分，维持角膜相对脱水状态，但允许营养物质进入，对保持角膜的脱水、维持角膜的透明性起十分重要的作用。陈佩卿等认为后囊浑浊激光治疗术后1周、1-3个月角膜内皮细胞密度均较术前明显下降(P<0.05)，角膜内皮细胞丢失与每次能量有显著相关性，与总能量不相关;徐延山等认为激光治疗前后角膜内皮细胞密度及6边形细胞百分数的变化均差异有统计学意义，切开后囊所用激光总能量与内皮细胞丢失无相关性，而单次激光能量则与其有统计学上相关性。刘恒明等[3]则认为2.6-3.2 mJ能量的Nd:YAG激光治疗后发性白内障对角膜内皮细胞无明显影响。

　　本文通过对角膜内皮细胞各项指标检测的改变情况，发现角膜内皮细胞在术后1周、1个月与3个月时角膜的角膜内皮细胞密度的变化具有差异性。同时，本组病例还显示术后1个月角膜内皮细胞密度比术后1周下降明显，丢失率也逐渐增加，这与陈佩卿等的研究结果相符合，并认为Nd:YAG激光治疗不会立即和明显地引起角膜内皮细胞丢失，但可以作为一种刺激因素来促使角膜内皮细胞丢失。但本文结果与上述研究并非完全一致，其原因可能是由于本文选择病例均为1-2级后囊混浊，应用能量集中在2.5-3.8mJ之间，所以尚须进一步研究单次激光脉冲峰值能量的大小对角膜内皮细胞的损伤。综合上述研究结果推测Nd:YAG激光治疗后发性白内障后囊膜切开术导致角膜内皮细胞丢失的机理，可能为：激光的局部辐射效应与激光形成等离子体爆破时造成的超声冲击波和声波高速冲击角膜内皮所致。因此在保证能切开后囊膜的情况下，单脉冲能量宜小不宜大。

　　【参考文献】

　　[1] 凌运兰，刘杏，郑小平.应用光学相干断层成像术测量正常人黄斑视网膜厚度的初步研究[J].眼科学报，2000，16(2)：87-90.

　　[2] 高云霞，刘方毅，蒋秀琴. Nd：YAG激光治疗人工晶体植入术后后囊混浊112例：单次脉冲能量及激光聚焦点与效果的关系[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，(11)44：150-152.

　　[3] 刘恒明，袁媛，林晗. Nd:YAG激光治疗后发性白内障对角膜内皮细胞的影响[J].中国康复，2007，22(3):214-215.