氟康唑联合手术治疗真菌性角膜炎21例分析

　　作者：古世成　　作者单位：重庆市垫江县人民医院眼科，重庆 垫江　408300

　　【摘要】目的：探讨氟康唑联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜炎的临床效果。方法：2008年4月～2010年4月我院眼科收治的确诊为真菌性角膜炎患者21例，在手术显微镜下行结膜瓣遮盖治疗，同时应用氟康唑全身及局部点眼抗真菌治疗。结果：所有患眼经上述治疗后角膜创面愈合，其中治愈18例，好转3例，无无效及恶化病例。随访6个月～1年，均无复发。术后视力：指数至0.4。结论：氟康唑联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜炎，具有经济有效、易操作、溃疡愈合快、无排斥反应等优点，值得基层医院推广应用。

　　【关键词】 真菌性角膜炎,氟康唑,结膜瓣遮盖术

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the clinical efficacy of fluconazole combined with conjunctival flap covering surgery on fungal keratitis. Methods： A total of 21 cases diagnosed as fungal keratitis in Ophthalmic Department of our hospital from April 2008 to April 2010， and were treated with conjunctival flap covering surgery and fluconazole eyedrops in systemic and local antifungal therapy. Results： A total of 18 cases were cured and 3 cases were improved. All patients were followed up for 6 months to 1 year， and no recurrence occurred. Visual acuity index of patients was 0.4. Conclusions： Fluconazole combined with conjunctival flap covering surgery is effective on fungal keratitis. It is economic， of easy operation， short recovery time and without reject reaction. It is worthy clinical application.

　　[KEY WORDS] Fungal keratitis; Fluconazole; Conjunctival flap covering surgery

　　真菌性角膜炎是目前临床上较常见、治疗困难及致盲率高的眼部感染性疾病[1]，近年来随着广谱抗生素和皮质类固醇在临床上的广泛应用及角膜接触镜的使用增多，其发病率逐年上升[2]。我院2008年4月～2010年4月采用氟康唑联合手术(结膜瓣遮盖术)治疗真菌性角膜炎21例，获得较好疗效，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2008年4月～2010年4月我院眼科经角膜溃疡病变组织刮片检查出真菌菌丝患者21例21眼，其中男性12例，女性9例;年龄27～73岁，平均51岁;病程1～3周。真菌性角膜炎的诊断标准[3]：有明确的角膜外伤史(特别是植物性外伤)及较长时间使用抗生素、糖皮质激素史;病程为亚急性，症状轻、体征重;角膜表现化脓性浸润病灶，表面粗糙干燥，隆起为菌丝苔被或溃疡边缘见树根样伪足、孤立结节状卫星灶或灰白色免疫环;角膜内皮面水肿皱折，见内皮斑及前房积脓;10%氢氧化钾涂片显微镜下检查到真菌菌丝或孢子体，真菌培养查到真菌菌丝或孢子体及有菌落生长。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　药物治疗　所有患者术前、术后均给予氟康唑注射液100 mL静脉滴注，每日2次，0.2%氟康唑滴眼液滴眼，术前常规阿托品散瞳。

　　1.2.2　手术方法　球后麻醉后，去除病灶坏死组织，清创溃疡基底，去除溃疡边缘附着的不良上皮，生理盐水清洗创面。(1)袋状结膜瓣：适用于角膜周边溃疡患者。在角膜缘作切口，分离结膜瓣，拉下结膜瓣覆盖病变区。 (2)双蒂结膜瓣：适用于真菌侵犯角膜中央区的病损。首先彻底清除角膜坏死组织，注射1%利多卡因将球结膜与结膜囊气球样分离，钝性分离结膜和筋膜囊至角膜缘，松解鼻颞侧瓣，制作桥状双蒂结膜瓣，缝合于切除板层的角膜创面。(3)全结膜瓣遮盖：适用于大面积的角膜溃疡。首先清除所有的角膜坏死组织，注射1%利多卡因将球结膜与结膜囊气球样分离，钝性分离结膜和筋膜囊至角膜缘，松解鼻颞侧瓣，然后做角膜缘球结膜360°环形切开，轻拉下上方球结膜瓣荷包状覆盖角膜，结膜瓣缝合固定在角膜缘和表层巩膜上，下方结膜间隙间断缝合。21例患者中，4例采用全结膜瓣遮盖，17例采用部分结膜遮盖，其中12例采用袋状结膜瓣，5例采用双蒂结膜法。

　　1.3　疗效判定标准

　　治愈：疼痛消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失;好转：疼痛明显减轻，角膜溃疡愈合，荧光素染色(±)，前房积脓减少或消失;无效：疼痛无明显改善，角膜溃疡扩大、加深或穿孔，前房积脓加重，分泌物涂片有真菌性[4]。

　　2　结果

　　21例患者经氟康唑联合结膜瓣遮盖术治疗效果显著，所有患眼经上述治疗后角膜创面愈合，其中治愈18例，好转3例，无无效及恶化病例。随访6个月～1年，均无复发。1眼术后1个月结膜瓣逐渐脱落，余病例结膜瓣均完整。术后视力：指数至0.4。

　　3　讨论

　　3.1　真菌性角膜炎

　　真菌性角膜炎主要的病理损害是真菌毒素直接引起的角膜炎症反应，同时加上真菌感染的自身免疫学反应[5]，是目前临床上较常见、治疗困难及致盲率高的眼部感染性疾病。真菌性角膜溃疡发病大多与眼部受植物性外伤有关，病程长。角膜被真菌感染后，真菌在角膜组织繁殖，在霉菌毒素、蛋白溶解酶以及真菌可溶性抗原等作用下产生严重的炎症反应，组织坏死形成溃疡，常伴有前房积脓和葡萄膜炎。在短时间内对视力造成严重损害甚至丧失眼球，是严重的致盲眼病，治疗困难。比较典型的早期溃疡呈灰白色，溃疡周围可见结节状或树根样实质浸润，约50%的病例出现前房积脓[6]。从溃疡面刮除坏死组织，涂片检查可查到真菌丝。目前临床常用的两性霉素B、咪唑类抗真菌药物，因其水溶解度低、眼内通透性差，难以透过血-房水屏障，故对深部真菌感染效果差[7]。

　　3.2　氟康唑

　　氟康唑属吡咯类抗真菌药，主要通过细胞色素P-450的介入，阻断真菌细胞膜主要成分麦角固醇的合成，从而破坏了细胞的稳定结构，高浓度药物可抑制膜的磷脂合成，而损伤细菌和细胞[8]。此外，还可抑制细胞色素氧化酶的过氧化物酶，使菌体内过氧化物大量堆积，造成真菌死亡。氟康唑有溶解度大、毒性小、副作用少、眼内移形性好及半衰期长等优点，可局部及全身应用。局部刺激小，能够自由通过血-房水屏障。本组21例患者均给予氟康唑注射液100 mL静脉滴注，每日2次，0.2%氟康唑滴眼液滴眼，配合结膜瓣遮盖术，取得显著效果，所有患眼经上述治疗后角膜创面愈合，无无效及恶化病例。

　　3.3　结膜瓣遮盖术

　　穿透性角膜移植是真菌性角膜炎最佳治疗手段，但基层医院医疗技术供眼角膜条件受限，因此无法进行，且在以下几种情况时角膜移植术并不是理想的选择[9]。当角膜溃疡面积大、位于周边部或处于炎性反应活动期时，属于高危角膜移植范围，术后免疫排斥反应发生率高 ，长期预后差。角膜移植术后植片溃疡患者，溃疡多位于植片与植床交界处，若行角膜移植则必然要扩大植床的范围，增加了免疫排斥反应的风险。干眼症患者出现角膜溃疡，若行角膜移植手术，可能会出现角膜植片自溶。

　　结膜瓣遮盖术治疗角膜溃疡是较传统的手术方法，但仍然是一种有效的治疗手段，且操作简单，疗效确切。疗效机制为[10]：为病变部位提供愈合必需的营养;结膜含有丰富的血管和淋巴管，可以增强药物向眼内的通透性，维持病灶局部持久有效的药物浓度，以杀灭病原体;免疫杀伤机制亦参与其中，从而加速病原体的清除，促进溃疡愈合，起到机械性保护创面的作用，可以保护角膜不受胶原酶、蛋白酶和其他溶解酶的侵犯，免受炎性分泌物的刺激。

　　综合上述，采用结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡，具有经济、有效、易操作，溃疡愈合快，无排斥反应等优点，因结膜两端带蒂、血运良好、不坏死，覆盖的结膜瓣可提高药物的通透性。随着时间的延长，术后结膜上皮可转化为透明角膜上皮，病灶区仅留一层薄翳，视力有所改善 ，因此，此手术值得在基层医院应用。

　　【参考文献】

　　1　陈育尧 ，苏毅华. 药物联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡[J]. 中国医师杂志，2006,8(8)：1146-1147.

　　2　史伟云，李素霞. 结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡治疗中的临床价值[J].中华眼科杂志，2007,43(4)：293-296.

　　3　张润香. 结膜瓣遮盖术联合药物治疗真菌性角膜炎疗效观察[J].中国药房，2007,7(9)：1952 .

　　4　卫小莉，许卫玲，韩桃丽. 氟康唑治疗真菌性角膜炎病例分析[J]. 中华中医眼科杂志，2007,17(4)：203.

　　5　郭斌 ，范钦华 ，杨新光，等. 抗真菌药物联合结膜瓣覆盖治疗重度真菌性角膜溃疡[J]. 国际眼科杂志，2009,9(6)：1155-1156.

　　6　卢红宇，欧阳春莲，易志云，等. 结膜瓣遮盖术联合氟康唑治疗真菌性角膜溃疡[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2007,29(12)：974-975.

　　7　宋本平，王友良，高华伟. 结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡的临床疗效观察 [J]. 西南军医，2007,11(2)：192-193.

　　8　曾静，黄明汉，王冬梅. 结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡28例[J]. 广西医学，2008,30(7)：1081-1082.

　　9　刘淑凤，韩辉. 结膜瓣遮盖术联合氟康唑治疗真菌性角膜溃疡[J]. 中华临床医学研究杂志，2008,14(9)：1279.

　　10　许运新. 药物或药物联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡21例临床分析[J]. 广西医学，2005,27(8)：1628-1629